Медицинская этика (деонтология)

Этические нормы, содержащиеся в кодексах поведения, были разработаны для защиты качества услуг и независимости целого ряда профессий, таких как врачи, журналисты, адвокаты и т.д. Эти профессиональные кодексы признаны и защищаются национальным и международным правом.

Учитывая вверенную врачам власть над жизнью и смертью пациентов и над их физическим и психическим состоянием, размышления об этических дилеммах, присущих медицинской практики, сопровождали медицинскую практику с древнейших времен. Знаменитая клятва Гиппократа, написанная в 4 веке до нашей эры, является одним из старейших и наиболее известных кодексов медицинской этики.

Медицинские профессиональные нормы в дальнейшем были усилены, ограничив участие врачей в экстремальных и тоталитарных формах социального контроля и политического насилия. В ходе Второй мировой войны врачи были замешаны в пытках и евгенической политике. Политическое злоупотребление психиатрическим интернированием и лечением как инструментом контроля над разумом и телом получило широкое распространение в условиях политического принуждения. Это далеко не единичный феномен, который нельзя просто списать на варварство, диктаторский режим или на холодную войну. Напротив, многочисленные исследования и обширная практика показывают, что речь идет о постоянном искушении злоупотреблять знаниями и использовать медицинский персонал, особенно в ситуации лишения свободы и вооруженного конфликта. Привлечение военных и гражданских врачей к пыткам и жестокому обращению с задержанными в ходе глобальной «войны с терроризмом» и других типах вооружённых конфликтов, в независимости от того, считаются ли они антитеррористическими, стало еще одним этапом в осознании природы и масштабов этого явления.

В результате были приняты новые международные нормы в области медицинской этики, призванные преодолеть ограничения национальных подходов и регулировать ситуации, сопряженные с особой уязвимостью и возникающими в этих условиях этическими вызовами. Этические нормы преследуют две взаимодополняющие цели. Они стремятся защитить пациента от злоупотреблений со стороны врача, а также защитить врача от давления общества, политической или военной власти. 

В дополнение к общим принципам международной медицинской этики (I), Всемирная медицинская ассоциация приняла также специальные нормы, направленные на решение этических проблем, возникающих в связи с определенными видами медицинской практики, такими как медицинские исследования, а также в ситуациях, когда врач сталкивается с противоречивыми обязанностями — например, необходимостью защитить индивидуальные интересы пациента от требований, выдвигаемых во имя общественного здравоохранения или безопасности. Это особенно актуально в контексте соблюдения врачебной тайны при наличии обязанностей по уведомлению национальных властей, а также этических обязательств врачей, касающихся применения пыток и жестокого обращения в местах лишения свободы.

Государства также приняли международные нормы, направленные на укрепление принципов медицинской этики и обеспечение их соблюдения в ситуациях, когда уязвимость медицинского персонала и пациентов особенно высока. К ним относятся ситуации вооруженного конфликта (II) и лишения свободы, особенно когда существует риск жестокого обращения или пыток (III). 

Нормы международного гуманитарного права и нормы, принятые ООН, налагают конкретные обязательства в отношении медицинской деятельности в условиях лишения свободы и вооруженных конфликтов. Эти нормы дополняют принципы профессиональной этики.

Санкции за нарушение медицинской этики могут принимать различные формы (IV). Соблюдение общих правил медицинской этики обычно контролируется профессиональными медицинскими организациями, несущими ответственность за расследование предполагаемых нарушений и наложение дисциплинарных санкций, включая лишение права заниматься медицинской практикой. Такие решения приводят к выплате компенсации потерпевшим в гражданских судах. 

Некоторые грубые нарушения медицинской этики могут квалифицироваться как преступления и подлежать преследованию в национальных или международных уголовных судах. Это особенно актуально в ситуациях, когда врачи становятся соучастниками пыток и других форм жестокого обращения либо непосредственно участвуют в них, а также в отдельных видах медицинских экспериментов.

В условиях вооруженного конфликта некоторые нарушения медицинской этики могут квалифицироваться как военные преступления. 

➔ Пытка ; Лишение свободы (заключение, содержание под стражей) ; Военное преступление – преступление против человечности ; Медицинская миссия ; Медицинский персонал; Раненые и больные

I. Общие международные нормы медицинской этики

В международном праве отсутствуют конвенции, имеющие обязательную силу для государств и устанавливающие нормы медицинской этики. Эти вопросы регламентируются на внутригосударственном и международном уровне профессиональными ассоциациями.   

Содержание национальных нормативных документов варьируется, но основные этические медицинские принципы схожи во всех странах. Эти нормы опираются на четыре ключевых этических: благополучие (польза для пациента), непричинение вреда, уважение автономии пациента и справедливость (непредвзятое отношение). 

Осознанное согласие, правдивость и конфиденциальность непосредственно вытекают из этих четырех моральных обязательств врачей, которые являются безусловными и общепризнанными. Они формируют основу, в рамках которой моральные принципы воплощаются в набор моральных обязанностей и добродетелей врача, отраженных в Клятве Гиппократа. Эти нормы также содержат рекомендации для конкретных ситуаций, когда необходимо согласовать практическое применение других потенциально конкурирующих принципов или требований законодательства. Эти четыре принципа определяют различные аспекты медицинской этики, охватывающие этические нормы, моральные обязанности и результаты медицинских действий.

Общие принципы медицинской этики являются предметом давнего международного консенсуса, что отражено в следующих документах: 

• Нюрнбергский кодекс медицинской этики 1947 г., касающийся, в частности, проведения медицинских опытов над людьми.

• Женевская декларация 1948 г., официально закрепившая клятву врачей.

Сегодня эти принципы систематизированы в ряде документов и деклараций Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), в том числе в Международном кодексе медицинской этики. Среди них — нормы, касающиеся оказания медицинской помощи, получения информированного согласия, соблюдения врачебной тайны и обеспечения наилучших интересов пациента (а). Кроме того, разработаны этические нормы, регулирующие отдельные сферы медицинской практики, в частности проведение медицинских исследований (b). Нормы медицинской этики также адаптируются региональными исламскими организациями в соответствии с религиозными убеждениями и положениями исламского права (c).

Также ВМА приняла специальные положения, касающиеся медицинской этики в контексте пыток и других форм жестокого обращения, регулируемых нормами международного права. Указанные этические положения дополняются соответствующими нормами международного гуманитарного права и другими международными договорами и конвенциями, применимыми к медицинской деятельности в контексте вооруженных конфликтов, содержания под стражей и применения пыток (см. разделы II и III ниже).

а) Международный этический кодекс Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) 

Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) разработала и приняла в ноябре 1983 г. Международный кодекс медицинской этики (пересмотренный в 2006 и в 2022 гг.). Его основные положения отражают существующий консенсус относительно основополагающих принципов медицинской этики. Этот документ дополняют национальные нормы и нормы, содержащиеся в существующих международных текстах, такие как: нормы, касающиеся медицинской деятельности в ситуации содержания под стражей.

Принятая ВМА в 2022 году новейшая версия Международного кодекса медицинской этики свидетельствует о широком консенсусе среди членов Ассоциации, представляющих свыше 10 миллионов врачей по всему миру. Эти принципы обогащают язык медицинской этики мощным международным и межкультурным содержанием, делая его универсальным для врачей и пациентов во всем мире, независимо от их моральных и культурных убеждений. 

Версия документа, обновленная в 2022 году, указывает на укрепление ряда фундаментальных и неоспоримых принципов, а также на потребность в обсуждении и включении новых норм для более четкого определения иных, более дискуссионных положений. 

Международный кодекс медицинской этики 2022 года состоит из преамбулы и 40 пунктов, разделенных на: 12 общих принципов (пп. 1-12); 17 обязанностей по отношению к пациенту (пп. 13-29); 3 обязанности по отношению к врачам, медицинским работникам, студентам и другому персоналу (пп. 30-33); 5 обязанностей по отношению к обществу (пп. 34-38) и 2 обязанности представителей медицинской профессии (пп. 39-40). 

В преамбуле разъясняется, что национальные этические, правовые и нормативные нормы и стандарты, а также международные нормы и стандарты не должны негативно сказывать на приверженности врача этическим принципам, изложенным в настоящем Кодексе. Таким образом, устанавливается верховенство принципа автономии медицинского персонала перед лицом законов, нормативных актов или требований, противоречащих нормам медицинской этики, принятым профессионалами на международном уровне. 

Среди различных принципов некоторые имеют большее значение в контексте гуманитарной деятельности, где дисбаланс в отношениях между врачом и пациентом усугубляется, а национальная правовая база для защиты прав человека ненадежна. 

• Обязательство оказывать медицинскую помощь

• Обязательство по оказанию медицинской помощи — это обязанность предоставлять компетентную, своевременную и сострадательную медицинскую помощь всем нуждающимся, без какой-либо дискриминации по признаку возраста, заболевания, вероисповедания, этнического происхождения, пола, национальности, политической принадлежности, расы, культуры, сексуальной ориентации, социального статуса или любого иного фактора. Данное обязательство неразрывно связано с обязанностью уважать жизнь и рассматривать оказание неотложной помощи как гуманитарный долг (пп. 1 и 2). Это этическое обязательство отражено в праве на охрану здоровья и в уголовном праве в виде наказания за неоказание помощи человеку в опасности.  Обязанность оказать медицинскую помощь требует от врача действовать исключительно в интересах пациента.

• Обеспечение информированного согласия, а также уважение принципов автономии и достоинства пациента

Обеспечение информированного согласия пациента, а также уважение принципов автономии и достоинства пациента — это ключевой принцип для поддержания доверия пациентов и общественности во взаимоотношениях с врачами (пп. 13, 15–19 и 37). Врач обязан информировать пациента, получать его осознанное согласие и следовать ему перед оказанием любой медицинской помощи. Это крайне важно для поддержания равновесия в отношениях между врачом и пациентом и для уважения к достоинству пациента.  Это обязательство уменьшает власть врача над пациентом. Даже если врач должен всегда действовать исходя из принципа наилучшего обеспечения интересов пациента, он не может решать за пациента, что тому нужно. Это обязательство охраняется большинством национальных законодательств, а его несоблюдение может повлечь за собой возбуждение гражданских исков о компенсации. В отношении соблюдения информированного согласия пациента были даны некоторые дополнительные рекомендации для ситуаций, когда пациент обладает ограниченной способностью понимать и принимать полностью обоснованные решения. В таком случае врач должен привлечь доверенного представителя пациента, если таковой имеется, для принятия решений в соответствии с предпочтениями пациента, если они известны или могут быть обоснованно предположены. В случаях, когда предпочтения пациента не могут быть установлены, врач обязан принимать решения, руководствуясь исключительно наилучшими интересами пациента и соблюдая все прочие этические нормы (пп. 16-19). В Кодексе 2022 года также разъясняется, что согласие пациента требуется на каждом этапе оказания медицинской помощи и может быть отозвано пациентом в любое время (п. 15).

Когда пациент не может сам дать согласие по медицинским или юридическим причинам (пациент без сознания или несовершеннолетний) или когда согласие не может быть дано свободно (заключенные), врач несет ответственность за этический характер принимаемого решения и действия. Этические критерии могут выходить за пределы юридических норм или административных предписаний или противоречить им. Особые этические принципы регулируют поведение и выбор врача перед лицом этих двояких обязательств (см. ниже разделы II и III). 

• Врачебная тайна

Обязательство сохранять врачебную тайну – это этический императив, связывающий врача и пациента даже после смерти последнего, согласно Женевской декларации 1948 г. Тем не менее в формулировке Международного кодекса медицинской этики 2006 года это требование утратило свой абсолютный характер, но в 2022 году было пересмотрено для восстановления его более строгого толкования. В редакции 2006 года указывалось, что раскрытие конфиденциальной информации с согласия пациента или при наличии реальной и неминуемой опасности для пациента или других лиц согласуется с медицинской этикой, если эта опасность может быть устранена только путем нарушения конфиденциальности. Данная формулировка создала чрезмерную неопределенность, особенно в свете систем обязательного информирования правоохранительных органов, принятых в законодательстве некоторых стран для конкретных медицинских случаев. К ним относятся огнестрельные ранения, умышленное насилие (включая сексуальное насилие или жестокое обращение с несовершеннолетними), а также серьезные инфекционные заболевания. 

В подобных ситуациях сведения, обычно подпадающие под врачебную тайну, могут быть переданы судебным или полицейским органам. Это оправдано целями юридической защиты пациента, поддержания общественного порядка или противодействия безнаказанности. В подобных обстоятельствах существует высокий риск разглашения врачебной тайны. Во избежание данного риска врач должен соблюдать два дополнительных этических обязательства: действовать исключительно в наилучших интересах пациента; получать его согласие или следовать этическим нормам получения согласия от недееспособных пациентов. Важно также гарантировать, что врач не понесет наказания за отказ разглашать информацию по этическим соображениям. При соблюдении этих двух условий обязательство раскрывать информацию, предусмотренное законом, не меняет этических основ оказания медицинской помощи, но направлено на защиту врача от судебного разбирательства, возбужденного пациентом или его представителем. В противном случае обязанность уведомлять власти вступает в противоречие с медицинской этикой, и врач рискует быть наказанным за действия в соответствии с медицинской этикой. Подобный риск возникает в условиях противоречивого национального законодательства или нормативных актов. Сравнительный анализ национального законодательства об обязательном информировании правоохранительных органов показал, что оно может негативно сказаться на доступе к медицинскому обслуживанию и соблюдении этических норм медицинского обслуживания жертв насилия, в том числе в ситуациях вооруженного конфликта. 

Для ограничения этого риска, в редакции 2022 года были ужесточены формулировки и содержание норм, касающихся врачебной тайны. Эти нормы продолжают действовать даже после смерти пациента. Потенциальные основания для нарушения конфиденциальности строго ограничены исключительными случаями, когда раскрытие сведений необходимо для выполнения значимых и фундаментальных этических обязательств (п. 22). Данное обоснование более не распространяется в широком смысле на угрозу пациенту или третьим лицам, которая может быть предусмотрена национальными правовыми нормами. Решение врача может быть основано только на этических соображениях, а не на соблюдении законодательства.

Если требования об информировании продиктованы соображениями общественного здравоохранения, то, как правило, они адресуются органам здравоохранения и реализуются с соблюдением анонимности пациента. Такое информирование может соответствовать требованиям международной медицинской этики, предусмотренным Международным кодексом медицинской этики (пп. 37 и 38).

Конфиденциальность медицинской информации может быть поставлена под угрозу ввиду противоречивых обязанностей, возложенных на врача. Противоречие между этими обязательствами должно разрешаться исключительно на основе других этических критериев (см. ниже, раздел III.2b и вставку, посвященную врачебной тайне). В случае если разглашение некоторых сведений может навредить пациенту, врач, в соответствии с этическими принципами, должен руководствоваться принципом наилучшего обеспечения интересов пациента и соблюсти конфиденциальность. Если неразглашение может причинить большой вред другому лицу, врач все равно должен получить согласие пациента. 

Во всех случаях врач должен заранее проинформировать пациента о характере и объеме любых обязательств по раскрытию информации и получить на это согласие (п. 23). К числу исключительных этических ситуаций относятся случаи, когда наилучшие интересы пациента не совпадают с волей или согласием его представителя, а также когда получение такого согласия невозможно. 

В большинстве национальных правовых систем врачу предоставляется определенная свобода усмотрения при разрешении этических дилемм. Во многих юрисдикциях законодательство скорее разрешает, чем обязывает врачей сообщать о ряде случаев. Целью таких положений является защита врача от претензий со стороны пациента или его представителя; при этом за несообщение о случае, как правило, не предусмотрено юридических последствий. Другие национальные законы ограничивают этическую автономию врачей. Поэтому важно, чтобы врачи могли опираться на международные профессиональные стандарты медицинской этики при столкновении с противоречивыми требованиями национального законодательства.

В ситуациях вооруженного конфликта международное гуманитарное право (МГП), принятое государствами, усиливает нормы, касающиеся врачебной тайны (см. II.4).

Крайне важно, чтобы врачи имели возможность опираться на международные профессиональные стандарты медицинской этики и нормы международного права для ограничения действия противоречивых национальных положений.

• Действия в наилучших интересах пациента

Обязанность действовать в наилучших интересах пациента и не навредить подразумевает, что врач должен передать пациента более компетентному коллеге, если необходимое пациенту обследование или лечение выходят за уровень его собственных профессиональных возможностей. В соответствии с этим принципом запрещается назначать медицинское лечение, если негативные последствия превышают пользу от лечения. Также этот принцип запрещает проводить медицинские опыты, если это не делается в непосредственных интересах пациента и с соблюдением положительного баланса между возможными рисками и ожидаемой пользой, а также со свободного и осознанного согласия пациента (пп. 14 и 20). 

Редакция Медицинского кодекса 2022 года включает дополнительное четкое этическое обязательство, в соответствии с которым медицинский персонал никогда не должен участвовать в актах пыток, а также других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство формах обращения и наказания либо содействовать их совершению (п. 10). Особое значение эта этическая норма приобретает в странах, где врачи по закону обязаны участвовать в контроле за репрессивными мерами, осуществляемыми государством. В редакции 2022 года также расширены этические рамки отказа врачей от участия в военной службе по соображениям совести, включая случаи, когда подобные действия могут повлиять на пациентов, придерживающихся иных убеждений. Согласно Кодексу, врач может отказаться от проведения законной медицинской процедуры по соображениям совести только при условии, что такой отказ не причиняет вреда пациенту, не является дискриминационным и не создает угрозы для его здоровья (п. 29).

Эти международные этические принципы предназначены для интеграции в национальные кодексы профессиональной этики медицинских работников с целью гармонизации стандартов, а также обеспечения качества и независимости медицинской помощи от внешнего вмешательства и давления (пп. 39–40). Они также иногда включаются в национальное законодательство, что делает их юридически обязательными.

Помимо оказания первой помощи (известной как «Закон доброго самаритянина»), врачи могут заниматься медицинской практикой только в той стране, где они зарегистрированы в медицинской ассоциации. Для осуществления медицинской практики в иностранном государстве необходимо соблюдать правила и условия, установленные этим государством. Врачи, осуществляющие свою деятельность за рубежом, в особенности в гуманитарных миссиях, сталкиваются с двойным обязательством: соблюдать этические стандарты медицинской ассоциации своей страны и следовать правовым и этическим нормам государства пребывания.

б) Этические нормы, применимые к медицинским исследованиям

ВМА также приняла следующие декларации о медицинских исследованиях и правах пациентов: 

• Хельсинская декларация 1964 г., последний раз пересмотренная в 2013 г., об этических принципах проведения биомедицинских исследований на людях, редакции от 1975, 1983, 1989, 1996, 2000, 2002, 2004, 2008 и 2013 гг. (см. ниже, в рамке об этических нормах в области медицинских исследований).

•Тайбэйская декларация ВМА, принятая в 2002 году, об этических соображениях, касающихся баз данных о состоянии здоровья и биобанков.

• Лиссабонская декларация ВМА о правах пациента, принятая в 1981 г. с поправками от 1995 г., вновь подтвержденная в 2005 и 2015 годах. 

c) Другие международные медицинские ассоциации

Наряду с ВМА, ряд международных и региональных объединений представляют другие медицинские профессии, в числе которых Всемирная психиатрическая ассоциация и Международный совет медицинских сестер. 

На региональном уровне вопросы этики разрабатываются такими организациями, как Исламская организация медицинских наук и Федерация исламских медицинских ассоциаций, в рамках их компетенций и полномочий. Например, Исламский свод законов для медицинской этики и этики здоровья, также известный как Кувейтская декларация, был принят в 1981 г. во время первой Международной Конференции по исламской медицине. В 2004 году Исламская организация медицинских наук пересмотрела и расширила его. 

В ситуациях вооруженного конфликта (II), содержания под стражей и пыток (III) медицинская этика также защищается международными документами, принятыми государствами. Эти документы укрепляют и дополняют существующие этические принципы. Важно, чтобы врачи могли ссылаться на эти международные документы в дополнение к профессиональным нормам, содержащимся в международном этическом кодексе.

II. Нормы медицинской этики, применимые во время вооруженного конфликта

Международное договорное и обычное гуманитарное право (МГП, ОМГП) включают множество положений, призванных защитить медицинскую этику в условиях вооруженных конфликтов или лишения свободы. В таких ситуациях риск подрыва независимости врачей особенно велик из-за вмешательства сторон в конфликте или их вооруженных представителей. Указанные нормы устанавливают правовой и этический императив предоставления медицинской помощи всем раненым и больным без дискриминации, включая лиц, находящихся на стороне противника (1). Несоблюдение принципов медицинской этики представляет собой нарушение МГП (2). Эти нормы подтверждают независимость медицинских служб и персонала, их защиту от вмешательства со стороны военных структур, а также иммунитет от наказания за выполнение профессиональных обязанностей (3). Они усиливают требование о соблюдении врачебной тайны в ситуациях конфликта (4). 

В ситуациях конфликта МГП устанавливает императивное обязательство защищать раненых и больных, а также оказывать медицинскую помощь без какого-либо неблагоприятного различия и без промедления в соответствии с медицинскими этическими нормами. Это требование находится в центре МГП со дня подписания первой Женевской конвенции 1864 г. МГП не дает точного и исчерпывающего определения того, что входит в медицинскую этику. Тем не менее многие статьи конвенций ссылаются на защиту медицинской миссии по двум направлениям. Первое затрагивает защиту раненых и больных и уход за ними, а также запрещает поведение, не соответствующее медицинской этике (1). Серьезные нарушения этих основополагающих норм медицинской этики и обязанностей могут быть приравнены к военным преступлениям (2). Второе касается защиты независимости и автономии врача, который, со своей стороны, должен отстаивать этический, нейтральный и беспристрастный характер медицинских структур и деятельности (3). Независимость врача обеспечивается, в частности, посредством особой охраны врачебной тайны (4).   

1. Обязанность предоставлять уход и защиту больным и раненым

Сохранение медицинской миссии на протяжении конфликта – это ключевой элемент обычного и договорного международного гуманитарного права права.  Исторически целью принятия первой Женевской конвенции 1864 г. под эгидой Анри Дюнана было регламентирование участи раненых на полях сражения и оказания им медицинской помощи. В соответствии с МГП никто не может быть предумышленно оставлен без медицинской помощи или ухода. 

Категорически запрещается отказывать в медицинской помощи или проявлять дискриминацию при ее оказании. В статье 3, общей для четырех Женевских конвенций и применяемой в любое время и в любом месте, предусмотрено, что раненых и больных надлежит подбирать, и что им всегда должна оказываться помощь, что они должны при всех обстоятельствах пользоваться гуманным обращением без всякой дискриминации по причинам расы, цвета кожи, религии или веры, пола, происхождения или имущественного положения, или любых других аналогичных критериев. Эта обязанность была усилена в 1977 г. двумя Дополнительными протоколами к Женевским конвенциям, применимыми в ситуации международных (ЖПI) и немеждународных вооруженных конфликтов (ЖПII). В этих двух документах утверждается, что все раненые, больные и лица, потерпевшие кораблекрушение, независимо от того, к какой стороне они принадлежат, и независимо от того, принимали они участие в вооруженном конфликте или нет, пользуются уважением и защитой. Это означает, что оказание помощи раненым и больным противника представляет собой не только юридическую обязанность, но и нейтральное действие в соответствии с МГП, которое не может рассматриваться как недружественный или враждебный акт. Согласно МГП, раненые и больные считаются выбывшими из строя, и при всех обстоятельствах с ними обращаются гуманно и предоставляют им в максимально возможной мере и в кратчайшие сроки медицинскую помощь и уход, которых требует их состояние. Между ними не проводится никакого различия по каким бы то ни было соображениям, кроме медицинских (ЖПI, ст. 10; ЖПII, ст.7).

В норме 110 ОМГП также подтверждается право на доступ к медицинской помощи без какого-либо неблагоприятного различия, за исключением различий, обусловленных исключительно медицинскими показаниями. Эта норма действует как для международных, так и для немеждународных вооруженных конфликтов.

Что касается запрета дискриминации при оказании медицинской помощи, Международный кодекс медицинской этики, в свою очередь, предусматривает, что врач должен осуществлять свою профессиональную деятельность беспристрастно, воздерживаясь от любого дискриминационного поведения, основанного на немедицинских признаках. В нем подчеркивается, что на врачах лежит двойная обязанность: с одной стороны, приоритизировать индивидуальную медицинскую помощь пациентам в соответствии с профессиональными стандартами, а с другой — содействовать благополучию общества. Они обязаны оказывать беспристрастную медицинскую помощь, удовлетворяя потребности пациентов в области здравоохранения без какой-либо дискриминации (пп. 1 и 2 Кодекса). Сам по себе этот Кодекс не является обязательным для государств, но его юридическая сила во время вооруженного конфликта подтверждается обязательством соблюдать медицинскую этику, закрепленным в МГП и ОМГП.

2. Серьезные нарушения МГП

В целях обеспечения соблюдения медицинского обязательства по уходу за всеми ранеными и больными в соответствии с медицинской этикой, соответствующие нарушения квалифицируются в МГП как серьезные, приравниваемые к военным преступлениям, и могут подлежать судебному преследованию в соответствии с Римским статутом Международного уголовного суда (МУС) или в рамках универсальной юрисдикции национальных судов. 

В эту категорию входят: преднамеренное убийство, пытки и бесчеловечное обращение, включая биологические эксперименты, преднамеренное причинение тяжелых страданий или серьезных увечий, нанесение ущерба здоровью – действия, направленные против покровительствуемых лиц, включая больных и раненых (ЖI, ст. 50). Этот уголовный запрет был дополнительно конкретизирован в 1977 году в статье 11 Дополнительного протокола I, в которой устанавливается, что: 

Статья 11

1. «Физическому или психическому состоянию здоровья и неприкосновенности лиц, находящихся во власти противной стороны, или интернированных, задержанных или каким-либо иным образом лишенных свободы в результате ситуации, упомянутой в статье 1, не должен наноситься ущерб путем какого-либо неоправданного действия или упущения. Соответственно запрещается подвергать лиц, указанных в настоящей статье, какой бы то ни было медицинской процедуре, которая не требуется по состоянию здоровья указанного лица и не соответствует общепринятым медицинским нормам, применяемым при аналогичных с медицинской точки зрения обстоятельствах к гражданам стороны, производящей эту процедуру, которые не лишены свободы в какой бы то ни было форме».

2. «В частности, запрещается подвергать таких лиц даже с их согласия:

(а) физическим увечьям;(b) медицинским или научным экспериментам;

(c) удалению тканей или органов для пересадки; за исключением тех случаев, когда такие действия являются оправданными в соответствии с условиями, предусмотренными в пункте 1.

3. «Исключения из запрещения (…) могут быть сделаны только в случае сдачи крови для переливания или кожи для пересадки при условии, что это делается добровольно и без какого-либо принуждения или побуждения и притом только в терапевтических целях, в условиях, соответствующих общепризнанным медицинским нормам, и под контролем, направленным на благо как донора, так и реципиента».

Умышленный отказ в оказании медицинской помощи также квалифицируется как серьезное нарушение в соответствии с той же статьей:«Любое преднамеренное действие или преднамеренное упущение, которое серьезно угрожает физическому или психическому состоянию или неприкосновенности любого лица, находящегося во власти противной стороны, к которой оно не принадлежит, и которое либо нарушает любое из запрещений, содержащихся в пунктах 1 и 2, либо не выполняет требования пункта 3, является серьезным нарушением настоящего Протокола» (ЖПI, ст. 11 (4)).

Эти серьезные нарушения МГП представляют собой военные преступления, подлежащие национальному или международному уголовному преследованию, независимо от того, совершены ли они в ходе международных или немеждународных вооруженных конфликтов в соответствии со статьями: 8(2)(a)(ii) и (iii); 8(2)(b)(x) и (xxi); 8(2)(c)(i), (ii) и 8(2)(e)(vi) Статута МУС.

 Действительно, в общей статье 3, применимой к немеждународным вооруженным конфликтам, говорится об обязаности оказывать медицинскую помощь раненым и больным без каких-либо различий. В ней также запрещаются посягательства на жизнь и личную неприкосновенность, включая все виды убийств, нанесение увечий, жестокое обращение и пытки, а также действия, нарушающие человеческое достоинство, в частности в отношении раненых и больных. В решениях международных уголовных трибуналов признается, что нарушения общей статьи 3 представляют собой серьезные нарушения международного гуманитарного права и военные преступления.

Эти запрещения, а также непременное обязательство в отношении защиты больных и раненых теперь часть ОМГП, применимого как к международным, так и к немеждународным вооруженным конфликтам. 

В норме 90 ОМГП подтверждается запрещение пыток, жестокого или бесчеловечного обращения и посягательства на человеческое достоинство, в частности оскорбительного и унижающего обращения. 

В норме 92 ОМГП запрещается наносить увечья, а также проводить медицинские или научные эксперименты или какие-либо иные медицинские процедуры, которые не требуются по состоянию здоровья соответствующего лица и не соответствуют общепринятым медицинским нормам. Эти нормы действуют как для международных, так и для немеждународных вооруженных конфликтов.

➔ Основные гарантии ; Пытка и жестокое, бесчеловечное и унижающее достоинство обращение ; Военное преступление – преступление против человечности ; Раненые и больные

3. Защита независимости врачей и медицинской деятельности 

МГП устанавливает четкие правила в отношении защиты независимости медицинского персонала, осуществляющего медицинскую деятельность. Эта независимость имеет огромное значение и дает врачам возможность отстаивать принципы медицинской этики перед лицом внешнего давления. Эти нормы приобрели статус обычного международного гуманитарного права и применяются как в международных, так и в немеждународных вооруженных конфликтах:

а) Обязательство уважать и защищать медицинский и духовный персонал

Медицинский и духовный персонал пользуется уважением и защитой.  Ему также оказывается вся возможная помощь для выполнения им своих обязанностей. Он не должен принуждаться к выполнению задач, несовместимых с его гуманитарной миссией (ЖПI, ст. 15; ЖПII, ст. 9(1)). 

В нормах 25 и 28 ОМГП подтверждается необходимость проявлять уважение к медицинскому персоналу и медицинским формированиям при любых обстоятельствах.

б) Обязательство предоставлять медицинскую помощь без какого-либо неблагоприятного различия

Между ранеными и больными медицинским и другим персоналом не проводится никакого различия по каким бы то ни было соображениям, кроме медицинских (ЖПI ст. 10.2). 

«Нельзя требовать, чтобы при выполнении своих функций медицинский персонал отдавал предпочтение какому-либо лицу, кроме как по соображениям медицинского характера» (ЖПII, ст. 9(2)).

c) Медицинский иммунитет и отсутствие наказания

Иммунитет и отсутствие наказания персонала, осуществляющего медицинскую деятельность в соответствии с профессиональной этикой, четко подтверждаются международным гуманитарным правом и обычным правом, применимыми в международных и немеждународных вооруженных конфликтах.

С этой целью обычное МГП устанавливает два взаимодополняющих запрета:

В нем говорится, что «ни при каких обстоятельствах ни одно лицо не может быть подвергнуто наказанию за выполнение им медицинских функций, совместимых с медицинской этикой, независимо от того, в интересах какого лица выполняются эти функции» (ЖПI, статья 16(1), ЖПII, статья 9(2), ЖПII, статья 10(1)). – А также предусматривается, что: «Лица, выполняющие медицинские функции, не могут принуждаться к совершению действий или выполнению работ в нарушение норм медицинской этики или других медицинских норм, служащих интересам раненых и больных, или в нарушение положений Конвенций или настоящего Протокола, а также к невыполнению действий или работ, требуемых такими нормами и положениями» (ЖПI, статья 16(2), ЖПII, статья 10(2)).

ОМГП подтверждает эти положения аналогичным утверждением: «Запрещается подвергать кого-либо наказанию за выполнение медицинских обязанностей, совместимых с медицинской этикой, и принуждать лиц, выполняющих медицинские функции, к совершению действий, противоречащих нормам медицинской этики» (норма 26 ОМГП). 

Эти нормы были торжественно подтверждены Советом Безопасности ООН в резолюции 2286 (2016 год), принятой в ответ на нападения на медицинские учреждения и персонал. Это имеет особое значение в контексте соблюдения врачами обязанности сохранять врачебную тайну, а также применения нормы о ненаказуемости.

4. Врачебная тайна, особо охраняемая в ситуации вооруженного конфликта

Соблюдение врачебной тайны является фундаментальным элементом медицинской этики, сохраняющим свою актуальность как в мирное время, так и в условиях вооруженных конфликтов. (выше, раздел I). В ситуации вооруженного конфликта усиленная охрана конфиденциальной медицинской информации в отношениях между врачом и пациентом является важным аспектом защиты медицинской миссии в соответствии с МГП. Такая усиленная охрана призвана учесть особую уязвимость пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними, и их растущую потребность в защите в ситуациях вооруженного конфликта и содержания под стражей. Данное усиление обусловлено, во-первых, подтверждением приоритета этических норм конфиденциальности медицинской информации над иными правовыми обязательствами (а), и, во-вторых, жестким толкованием исключений из врачебной тайны в рамках МГП (b).

а) Приоритет медицинской этики над противоречивыми нормами

Соблюдение врачебной тайны в мирное время может быть ограничено медицинскими и юридическими обязательствами, налагаемыми национальным законодательством. От врачей может потребоваться информировать государственные органы о случаях инфекционных заболеваний, а также о пациентах, ставших жертвами насильственных действий (например, огнестрельных ранений, сексуального насилия или жестокого обращения с детьми). Благодаря положениям МГП и, в частности, содержащейся в них обязанности соблюдать этические принципы, соблюдение врачебной тайны становится превыше любых других противоречащих друг другу норм. 

Следовательно, разглашение врачебной тайны допускается врачом лишь при одновременном выполнении трех этических условий: 

1: действие отвечает наилучшим интересам пациента; 

2: оно не наносит вреда пациенту; и  

3: получено информированное и добровольное согласие пациента.

Даже требование национальных властей или судебное решение о раскрытии врачебной тайны не должно освобождать врача от обязанности соблюдать это правило. Даже наличие юридического обязательства не снимает с врача обязанность принимать решения, руководствуясь тремя вышеупомянутыми этическими критериями. Это защищает его от любых жалоб со стороны пациента или его законных представителей.

Даже в случае самых тяжких преступлений Правила процедуры и доказывания МУС защищают врачебную тайну и не рассматривает сообщения, полученные в нарушение профессиональной тайны, кроме случаев, когда пациент выражает свое согласие (Правила процедуры и доказывания МУС, Правило 73).

b) Строгое толкование исключений из врачебной тайны, предусмотренных в МГП

Нормы МГП, касающиеся врачебной тайны, более детализированы для ситуаций международного вооруженного конфликта, нежели для немеждународного вооруженного конфликта (НМВК). Это не означает, что эти правила не применяются в НМВК. Напротив, нормы, подробнее прописанные для МВК, должны толковаться и применяться по аналогии в ситуации НМВК с целью соответствовать духу МГП в этом вопросе и общему обязательству строго толкования любого специального исключения из общего принципа, каким является врачебная тайна.

В ситуации международного вооруженного конфликта международное гуманитарное право закладывает в качестве непоколебимого принципа соблюдение врачебной тайны по отношению к противной стороне в конфликте. 

В МГП предусмотрено, что лицо, выполняющее медицинские функции, не может принуждаться к предоставлению какой-либо информации относительно больных и раненых, которые находятся или находились на его попечении, если такая информация, по его мнению, причинит вред указанным пациентам или их семьям. 

МГП допускает только одно исключение из этого правила. Это исключение касается запросов о предоставлении информации об инфекционных заболеваниях властям стороны конфликта, к которой принадлежит врач (ЖПI, ст. 16(3)).

В ситуации немеждународных вооруженных конфликтов негосударственная сторона в конфликте не обладает теми же правами, что и государство. Тем не менее МГП напоминает, что соблюдение врачебной тайны может быть ограничено только законодательно. В Дополнительном протоколе II уточняется, что «с учетом национального законодательства необходимо уважать профессиональные обязательства лиц, выполняющих медицинские функции, связанные с информацией, которую они могут получить относительно раненых и больных, находящихся на их попечении» (ЖПII, ст. 10(3)). В Протоколе также утверждается, что «с учетом национального законодательства ни одно лицо, выполняющее медицинские функции, никоим образом не может быть подвергнуто наказанию за отказ предоставить информацию или за непредоставление информации относительно раненых и больных, которые находятся или находились на его попечении» (ЖПII, ст. 10(4)).

Несмотря на всю сложность выработки подобных положений, относящихся к врачебной тайне, гуманитарное право тем не менее позволяет ставить медицинскую этику превыше национального законодательства в международных и немеждународных вооруженных конфликтах. Действительно, будучи высшим источником права в этой сфере, МГП закладывает принцип, согласно которому ни при каких обстоятельствах врач не может быть подвергнут наказанию за выполнение им медицинских функций, совместимых с медицинской этикой, независимо от того, в интересах какого лица выполняются эти функции (ЖПI, ст. 16(1); ЖПII, ст. 10(1)).

Однако в ситуации немеждународного вооруженного конфликта в статье 10 Дополнительного протокола II сохраняется очевидное противоречие между абсолютным запретом наказывать медицинский персонал за действия, не соответствующие профессиональной этике (статья 10(1)), и возможностью наказания медицинского персонала, если такая возможность предусмотрена законом (Статья 10(4)).

Это противоречие лишь кажущееся, поскольку внимательное прочтение показывает, что санкции по-прежнему возможны, но только за поведение, не соответствующее медицинской этике. Поэтому медицинский персонал, отказывающийся раскрывать информацию, составляющую врачебную тайну, по этическим соображениям, не должен подвергаться принуждению или наказанию.

Подобное положение дел приводит к тому, что отдельные государства толкуют нормы слишком узко, создавая правовую и практическую неопределенность. Это вызывает тревогу среди медицинских работников и ставит под угрозу врачебную тайну в отношении жертв насилия во множестве вооруженных конфликтов. Такая ситуация имеет практические последствия не только для медицинского персонала, но и для обеспечения безопасности жертв насилия, их готовности доверять врачу и обращаться за медицинской помощью.

Доступ жертв насилия к медицинской помощи в условиях вооруженного конфликта дополнительно осложняется разнообразием национальных правовых систем, что подтверждается юридическим заключением о профессиональной обязанности медицинских работников сообщать об огнестрельных ранениях, опубликованным в 2019 году Швейцарским институтом сравнительного правоведения совместно с МККК. Этот доклад основан на изучении различных положений о конфиденциальности и раскрытии конфиденциальной информации, содержащихся в национальном законодательстве 22 стран. В докладе сделан вывод о том, что единственное обобщение, которое можно сделать на основе сравнительного анализа национальных правовых систем, заключается в универсальном характере обязательства соблюдать конфиденциальность во взаимоотношениях между врачом и пациентом. Однако эксперты отмечают недостаточную согласованность национального законодательства различных стран — как в части формы и содержания, так и в отношении сферы применения, ограничений или даже самого наличия норм, регулирующих обязанность информировать государственные органы и их соотношения с обязанностью соблюдения конфиденциальности. Эксперты также пришли к выводу, что механизм согласования противоречащих или конкурирующих правовых норм остается неясным, а в национальных правовых системах отсутствуют специальные процедуры для разрешения подобных конфликтов. Они подтвердили, что обязательство информировать государственные органы может вступать в противоречие как с обязанностью сохранять конфиденциальность, так и с обязанностью лечить. Лишь немногие государства заняли четкую позицию в отношении приоритета оказания неотложной медицинской помощи над обязанностью уведомления, указав, что вмешательство полиции в процесс оказания медицинской помощи — вплоть до приближения к пострадавшему от огнестрельного ранения — недопустимо без разрешения врача. Очень немногие страны предусмотрели в национальном законодательстве правовые гарантии иммунитета медицинских работников от уголовных и административных санкций, как это предусмотрено в МГП. 

В 2020 году Британский Красный Крест и МККК опубликовали совместный доклад, посвященный обязательству информирования государственных органов о случаях сексуального насилия в условиях вооруженного конфликта, в котором был сделан аналогичный вывод. В докладе подчеркивается, что, хотя обязательное информирование может быть мотивировано стремлением бороться с безнаказанностью, предотвращать дальнейшие преступления и обеспечивать защиту жертв, оно потенциально противоречит нормам международного права и медицинской этики, создавая при этом юридические и этические дилеммы для медицинских работников. В докладе также отмечается, что требование обязательного уведомления о случаях сексуального насилия может препятствовать получению медицинской помощи и подвергать дополнительному риску как пострадавших, так и медицинский персонал.   

Правовое и этическое регулирование этих двойственных и противоречивых медицинских обязательств составляет основу защиты медицинской деятельности, особенно в условиях немеждународных вооруженных конфликтов. Действительно, в таких конфликтах оказание медицинской помощи раненым и больным, связанным с негосударственными вооруженными группами, представляет собой сложное правовое сочетание норм МГП и национального уголовного законодательства. То, что составляет юридическую и этическую обязанность медицинского персонала в соответствии с МГП, может быть уголовно наказуемо по национальному законодательству, особенно в случаях оказания медицинской помощи и обязательного информирования властей, если негосударственная вооруженная группа признана террористической. 

Этот риск широко обсуждался и стал одной из причин принятия в 2016 году резолюции 2286 Совета Безопасности ООН, направленной на прекращение различных нападений на больницы. 

В резолюции подчеркивается применение норм МГП, предусматривающих неприкосновенность и ненаказуемость лиц, осуществляющих медицинскую деятельность в соответствии с медицинской этикой. В резолюции также было подтверждено обязательство гарантировать, что медицинские работники не будут принуждаться к выполнению задач, противоречащих нормам медицинской этики или иным медицинским предписаниям, при оказании помощи раненым и больным. Эта формулировка проясняет некоторые противоречивые толкования, связанные с двойной обязанностью врачей соблюдать врачебную тайну и одновременно выполнять национальные обязательства по обязательному информированию о случаях насилия и огнестрельных ранениях. В резолюции отсутствуют какие-либо ссылки на национальное законодательство и обязательное информирование государственных органов; вместо этого подчеркивается, что врачи не должны действовать вопреки этическим нормам и наилучшим интересам пациента. Таким образом, в документе подтверждаются наиболее защищающие положения МГП в этой области и указывается, что медицинские работники, действующие в соответствии с медицинской этикой, не должны подвергаться наказанию, и это освобождение не ставится в зависимость от соблюдения национального законодательства. 

Напоминания о соблюдении наиболее прогрессивных норм МГП и медицинской этики на самом высоком уровне Организации Объединенных Наций не устраняют практических проблем, вызванных ограничительным национальным законодательством. Таким образом, это положение расширяет возможности и укрепляет правовую основу для противодействия и снижения их отрицательного воздействия на оказание медицинской помощи в ситуациях вооруженного конфликта.

III. Нормы медицинской этики, связанные с пытками и оказанием медицинской помощи заключенным

Всемирная медицинская ассоциация приняла особые этические принципы, применимые к ситуациям пыток (А). Под эгидой Организации Объединенных Наций государствами были приняты международные документы, направленные на усиление норм медицинской этики, применимых в случаях лишения свободы и пыток (B). Сюда входят Принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (В.1), Принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (В.2), а также Руководство по эффективному расследованию и документированию пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания, также известное как Стамбульский протокол (В.3).

Эти документы укрепляют и дополняют существующие профессиональные этические принципы. Важно, чтобы врачи могли ссылаться на эти международные документы в дополнение к профессиональным нормам, содержащимся в международном этическом кодексе.

Практика активного или пассивного участия медицинских работников в пытках или жестоком обращении с заключенными или лицами, лишенными свободы, имела место не раз. Участие врачей усиливает у жертвы чувство бессилия и страха и повышает эффективность пыток с точки зрения их цели — уничтожить способность любого человека или группы к физическому или моральному сопротивлению и продлить боль, не вызывая смерти.

Для случаев лишения свободы и пыток были разработаны специальные этические нормы. Они призваны ограничить негативное воздействие на медицинский персонал и повысить его устойчивость к различным формам давления, оказываемого силами безопасности, а также другими военными или вооруженными субъектами.

Из множества исследований становится очевидно, что медицинские работники недостаточно подготовлены как профессионально, так и психологически, к отказу сотрудничать с властями и к осуществлению действий, выходящих за рамки их прямой ответственности. Некоторые врачи, вместо того чтобы рассматривать взаимоотношения с задержанным как отношения врача и пациента, видят в этом чисто техническое задание со стороны властей, которое они обязаны выполнять. Таким образом, они полагают, что обычные этические нормы к таким ситуациям не применяются. В некоторых странах, однако, национальное законодательство может обязывать врачей контролировать такие процедуры, как смертная казнь, нанесение физических увечий, репрессивные допросы заключенных или принудительное кормление заключенных, объявляющих голодовку. 

Эта ситуация побудила ВМА разработать конкретные этические рекомендации в четырех специальных документах (1). ООН также приняла три важных документа о роли медицинского персонала и соблюдении медицинской этики в ситуациях задержания и пыток (2).

A. Специальные нормы, принятые Всемирной медицинской ассоциацией (ВМА) и другими медицинскими организациями в отношении пыток

• Токийская Декларация ВМА, известная как «Руководящие принципы для врачей относительно пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания в связи с задержанием и тюремным заключением», принятые в 1975 г. и пересмотренные в 2005, 2006 и 2016 годах; 

• Токийская декларация запрещает врачам поощрять, потворствовать или участвовать в применении пыток или других форм жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство процедур. Это относится ко всем ситуациям, включая вооруженные конфликты и гражданские беспорядки, независимо от состава преступления, в совершении которого подозревается, обвиняется или виновен пострадавший в результате такого дознания, и независимо от убеждений или мотивов жертвы; 

• Гамбургская декларация ВМА о поддержке врачей, отказывающихся участвовать в пытках или других формах жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или потворствовать им, принятая в 1997 г., подтвержденная в 2007 г. и в 2017 г. с небольшими изменениями.

За Токийской декларацией ВМА были приняты и другие декларации медицинских организаций: 

• Гавайская декларация 1977 года Всемирной психиатрической ассоциации (ВПА) (обновлена в 1983 году); 

• Мадридская декларация 1996 года и семь общих руководящих принципов ВПА были подтверждены в 1999, 2002, 2005 и 2011 годах и в настоящее время заменены Кодексом этики ВПА 2020 года; 

•Позиционная декларация Международного совета медсестер (МСМ) 1975 года о роли медсестры в уходе за задержанными и заключенными (заменена в 1998 году другой позиционной декларацией с таким же названием, затем пересмотренной в 2006 и 2011 годах).

В 2022 году ВМА решила включить этот аспект в качестве постоянной этической обязанности в пересмотренный Международный кодекс медицинской этики: «Врач никогда не должен участвовать или способствовать актам пыток или другим жестоким, бесчеловечным или унижающим достоинство видам практики и наказания» (п. 10). 

Эти этические нормы, а также преамбула к Кодексу, указывающая на то, что национальные этические, правовые и регуляторные стандарты не должны снижать приверженность врачей принципам Кодекса, оказывают значительное давление на врачей, работающих в странах, где национальное законодательство требует от них участия в принудительных практиках. Однако ВМА решила, что ценность введения международного профессионального стандарта медицинской этики позволяет вести дискуссию о противоречивых национальных нормах. 

Участие врачей в допросах и жестоком обращении может принимать различные формы, большинство из которых являются косвенными. Такое участие может включать надсмотр, наблюдение, помощь, передачу медицинских сведений, введение веществ, не оправданных медицинским состоянием пациента и без его согласия, фальсификация медицинских отчетов или свидетельств о смерти или же оказание медицинской помощи с целью продлить пытку.  Таким образом, было необходимо уточнить нормы, касающиеся активного и пассивного участия медицинского персонала в пытках, и кодифицировать этическое содержание обязательств врачей по отношению к пациентам, лишенным свободы.

B. Принятые ООН нормы медицинской этики, касающиеся заключенных, задержанных лиц и пыток

Нормы, принятые ООН в этой области, сгруппированы в трех ключевых документах. Первый конкретно касается основополагающих принципов медицинской этики, применимых к ситуациям содержания под стражей (а); второй устанавливает принципы медицинской этики, применимые к роли медицинского персонала, в частности врачей, в защите заключенных и задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (б). Третий документ, озаглавленный «Стамбульский протокол», представляет собой руководство по эффективному расследованию пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания и по установлению фактов таких деяний. В этом руководстве описана роль представителей судебных органов, а также этическое решение дилемм, с которыми сталкиваются медицинские работники в подобных ситуациях (с).

1. Основополагающие принципы медицинской этики, связанные с оказанием медицинской помощи заключенным

В 1982 г. ООН взялась за кодификацию принципов медицинской этики для ситуаций лишения свободы (1).  Эти принципы дополняют нормы МГП об оказании медицинской помощи военнопленным и другим лицам, лишенным свободы во время международного или немеждународного вооруженного конфликта. Они также дополняют минимальные стандартные правила обращения с заключенными, принятые ООН в 1977 г. (резолюция Экономического и Социального Совета 663 C (XXIV) от 31 июля 1957 г. и резолюция 2076 (LXII) от 13 мая 1977 г.), уже содержавшие набор стандартных правил, касающихся медицинского обслуживания и права на оказание медицинской помощи в местах лишения свободы. Но эти стандарты были адресованы первую очередь государствам и не определяли рамки медицинской этики и личной ответственности работников здравоохранения в случае таких нарушений. В 1974 году Организация Объединенных Наций приняла Стамбульский протокол, который стал прямым руководством для медицинского персонала в вопросах этического урегулирования ситуаций, связанных с пытками и жестоким обращением (2). В нем подчеркивается этический аспект отношений врача и пациента в отличие от других форм медицинского присутствия и предлагаются рекомендации по этическому разрешению дилемм, возникающих из-за двойственных и противоречивых обязанностей врачей в соответствии с национальным законодательством. 

➔ Лишение свободы (заключение, содержание под стражей) ; Пытка и жестокое, бесчеловечное и унижающее достоинство обращение

2. Принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания

Эти принципы были приняты Генеральной Ассамблеей ООН консенсусом 18 декабря 1982 года (резолюция 37/194). Они выходят за рамки принципов медицинской этики, изложенных в Нюрнбергском кодексе 1947 года, который ограничивался регулированием медицинских экспериментов над заключенными. Они дополняют правила оказания медицинской помощи в ситуациях вооруженного конфликта, запрещающие активное и пассивное участие врачей в актах пыток, жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинства заключенных обращения.  Эти принципы укрепляют общие нормы медицинской этики, адаптируя их к особым рискам, с которыми сталкиваются заключенные лица.

В этом документе прописываются 6 основополагающих принципов, не допускающих никаких отклонений ни на каких основаниях, включая чрезвычайное положение (Принцип 6).

В Принципе 1 четко закреплено правило недискриминации и предоставления медицинского обслуживания в независимости от статуса пациентов: «Работники здравоохранения, в особенности врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание заключенных или задержанных лиц, обязаны охранять их физическое и психическое здоровье и обеспечивать лечение заболеваний такого же качества и уровня, какое обеспечивается лицам, не являющимся заключенными или задержанными».

В Принципе 2 уточняется объем индивидуальной ответственности медицинского работника в ситуации неактивного или пассивного участия в жестоком обращении: «Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление, в соответствии с действующими международными документами, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках или других жестоких, бесчеловечных или унижающих человеческое достоинство видах обращения и наказания, или подстрекательство к их совершению, или попытки совершить их». 

В Принципе 3 утверждается, что пассивное соучастие или активное участие врачей в пытке или жестоком обращении имеет место сразу, как только медицинские работники отклоняются от цели обследовать, охранять и укреплять физическое и психическое здоровье лиц, находящихся на их попечении: «работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают нарушение медицинской этики, если они вовлечены в любые другие профессиональные отношения с заключенными или задержанными лицами, целью которых не является исключительно обследование, охрана или улучшение их физического или психического здоровья». 

В Принципе 4 уточняются рамки соучастия медицинских работников в жестоком обращении и пытках заключенных: «Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают нарушение медицинской этики также, если они: а) применяют свои знания и опыт для содействия проведению допроса заключенных и задержанных лиц таким образом, что это может отрицательно повлиять на физическое или психическое здоровье или состояние таких заключенных или задержанных лиц и не согласуется с соответствующими международными документами; b) удостоверяют или участвуют в удостоверении того, что состояние здоровья заключенных или задержанных лиц позволяет подвергать их любой форме обращения или наказания, которое может оказать отрицательное воздействие на их физическое или психическое здоровье и которое не согласуется с соответствующими международными документами, или в любой другой форме участвуют в применении любого такого обращения или наказания, которое не согласуется с соответствующими международными документами». 

В Принципе напоминается, что: «участие работников здравоохранения, в особенности врачей, в любой процедуре смирительного характера в отношении заключенного или задержанного лица является нарушением медицинской этики, если только оно не продиктовано сугубо медицинскими критериями как необходимое для охраны физического или психического здоровья или безопасности самого заключенного или задержанного лица, других заключенных или задержанных лиц или персонала охраны и не создает угрозы его физическому или психическому здоровью» .

3. Стамбульский протокол: Руководство по эффективному расследованию и документированию пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания

Данное руководство под названием «Стамбульский протокол», одобренное бывшим Верховным комиссаром Организации Объединенных Наций по правам человека 9 августа 1999 года (последняя редакция — в 2022 году), содержит рекомендации, которые помогут медицинским работникам, сталкивающимся с пытками и жестоким обращением, справиться с этическими дилеммами (а). В руководстве содержится полезное напоминание об обязанности врачей документировать случаи пыток и жестокого обращения, а также запрет на любое участие в таких практиках. 

а. Этика взаимоотношений врача и пациента

В Руководстве подчеркивается, что единственная этически допустимая связь между заключенными и медицинскими работниками — это связь, имеющая целью обследовать, охранять и укреплять здоровье заключенных. Оценка состояния здоровья задержанного или заключенного в целях содействия его наказанию или пытке явно противоречит профессиональной медицинской этике.  Для целей этого руководства участие в пытках включает оценку способности человека выдерживать жестокое обращение; присутствие при жестоком обращении, наблюдение за ним или его применение; приведение людей в сознание для дальнейшего причинения им страданий или оказание им медицинской помощи непосредственно перед пыткой, в процессе пытки или после ее завершения по распоряжению тех лиц, которые, предположительно, несут ответственность за применение пыток; предоставление профессиональных сведений или данных o состоянии здоровья человека лицам, применяющим пытки; а также преднамеренное игнорирование доказательств и фальсификация отчетов, таких как отчеты о вскрытии и свидетельства о смерти.

В документе содержится напоминание об основных обязанностях врачей: i) проявлять заботу и действовать исключительно для наилучшего обеспечения интересов пациента; ii) учитывать осознанное согласие пациента в своей оценке наилучших интересов пациента; iii) сохранять конфиденциальность отношений врач/пациент, чтобы не навредить пациенту.

В руководстве уточняются способы разрешения этических дилемм, возникающих в связи с обязательствами медицинских работников в отношении пациентов с одной стороны, и в отношении общества, с другой стороны.

Что касается дилемм, связанных с отношениями между врачом и пациентом, в руководстве уточняется, что каждый раз, когда врач действует не по просьбе пациента или не в рамках лечения, осуществляемого в наилучших интересах пациента, он должен проинформировать пациента о характере своих действий и об ограничениях, связанных с конфиденциальностью. Он должен пояснить, чем обосновано обследование или лечение. Пациент имеет право согласиться или отказаться.

Действуя по поручению третьих лиц, администрации пенитенциарного учреждения, военных структур или служб безопасности, врач должен отказываться исполнять любую процедуру, могущую нанести вред физическому или психическому здоровью пациента. Он также должен убедиться, что пациент получает необходимое медицинское обслуживание. Врач также должен отстаивать независимость и беспристрастность своих диагнозов и медицинских решений.  Наконец, он должен убедиться, что конфиденциальность медицинских сведений, собранных в рамках его работы, не будет нарушена без ведома или согласия пациента.

b. Этический выбор медицинских работников, имеющих обязанности двоякого рода

В руководстве констатируется, что врачи часто сталкиваются с противоречащими друг другу обязанностями, и должны, руководствоваться этическими принципами при принятии любых решений. В качестве примера приводятся ситуации, когда возникает дилемма между долгом оказать медицинскую помощь и обязательством не принимать участие в жестоких обращениях, а также когда приходится выбирать между сохранением врачебной тайны и обязанностью передать медицинские сведения властям. В руководстве уточняются принципы, которыми должны руководствоваться медицинские работники перед лицом обязанностей двоякого рода. 

В нем утверждается, что абсолютный запрет причинять вред пациенту является единственным этическим критерием, который может быть использован для решения этических дилемм, связанных с раскрытием или сохранением врачебной тайны. 

В руководстве также уточняется, что, когда встает дилемма выбора между этическим и юридическим обязательствами, например, необходимость раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте, то всегда должны преобладать нормы медицинской этики. 

Далее в руководстве говорится, что врачи никогда не должны основывать свои этические решения исключительно на соблюдении требований закона. Принимая решение, врачи должны оценить риск для пациента в случае передачи властям сведений о жестоком обращении в местах содержания под стражей, находящихся под их контролем. Это включает, в частности, давление со стороны властей с целью получения персональной медицинской информации и записей о соответствующих пациентах, а также ограничения самостоятельности врача и доступа пациента к медицинской помощи. Наконец, в руководстве утверждается верховенство этического принципа соблюдения конфиденциальности над всеми другими юридическими обязательствами, касающимися уведомления или раскрытия врачебной тайны.

Напротив, когда дилемма касается выбора между двумя разными этическими нормами, то преобладает принцип не навредить пациенту и не допустить для него опасности.  Например, это выражается в обязанности врача соблюдать врачебную тайну и одновременно защищать пациента, информируя власти о его состоянии здоровья и раскрывая конфиденциальную информацию с согласия пациента, если это соответствует его наилучшим интересам. 

IV. Правовая защита и наказание за несоблюдение медицинской этики

Нарушения медицинской этики могут быть классифицированы как международные преступления, в частности, когда они касаются запрета на участие или соучастие в актах пыток, военных преступлениях или преступлениях против человечности. 

В Дополнительных протоколах к Женевским конвенциям, впрочем, расширен перечень серьезных нарушений МГП. Он включает преднамеренное действие или преднамеренное упущение, которое серьезно угрожает состоянию здоровья покровительствуемых во время вооруженного конфликта лиц (ЖПI, ст. 11(4); ЖПII, ст.5 (2)(е)). 

Таким образом, при определенных условиях эти преступления могут быть предметом судебного преследования в Международном уголовном суде (МУС). При определенных условиях они могут также подвергаться судебному преследованию в национальных судах любой страны в соответствии с принципом универсальной юрисдикции в отношении преступлений, связанных с применением пыток (ст. 2 и 5 Конвенции ООН против пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания) и за серьезные нарушения МГП (ЖI–II, ст. 49, 50; ЖII, ст. 129 и ЖIV, ст. 146 и 147; ЖПI, ст. 85(1)), а также за военные преступления и преступления против человечности, как они определены в Статуте МУС. 

Также нарушивших принципы медицинской этики может ожидать разбирательство в профессиональных дисциплинарных структурах (Советы ассоциации врачей) на национальном уровне. Такие дисциплинарные структуры не могут приговорить нарушителя к уголовному наказанию, но могут отозвать лицензию, дающую ему право на врачебную практику. В этом случае речь не идет о наказании виновного, но о защите общества от действий, идущих в разрез с надлежащей профессиональной деятельностью. Тем не менее в случаях с участием медицинских работников в злоупотреблениях, санкционированных властями, таких как жестокое обращение или использование пыток по отношению к заключенным, профессиональные дисциплинарные органы обычно полагают, что речь идет скорее о проблеме политического, нежели этического характера и что, следовательно, такие нарушения должны рассматриваться национальными судебными инстанциями. По крайне мере, к такому решению пришел в 2005 г. Совет ассоциации врачей Калифорнии, отказавшись разбирать дело врача, обвиняемого в жестоком обращении с заключенными базы в Гуантанамо. Проблема относительно этичности участия врачей в приведении в исполнение смертной казни путем введения смертельной инъекции вставала и ранее. В этом вопросе, однако, проблема медицинской этики оторвана от уголовно наказуемого участия врачей в пытках, поскольку определение, данное в Конвенции против пыток, намеренно обходит страдания, связанные с приведением в исполнение приговора смертной казни, вынесенного обычным судом.

Учитывая трудность для национальных медицинских ассоциаций рассматривать вопрос, связанный с участием врачей в пытках и жестоком обращении с заключенными, было предложено передать эту функцию международной профессиональной структуре, такой как Всемирная Медицинская Ассоциация, или создать с этой целью новый орган. Это никоим образом не ослабило бы национальную или международную уголовную юрисдикцию в данной сфере, которая на сегодняшний день существует скорее потенциально, нежели фактически, но, напротив, способствовало бы оживлению диалога с целью выработать этические позиции в медицинской среде, которая более всего затронута данной проблемой.