Практический словарь гуманитарного права

« Неверно называть вещи – значит умножать скорбь этого мира » Albert Camus.

Соглашение об использовании cookie-файлов

Принимаю Наш сайт сохранит анонимные идентификаторы (cookie-файлы) на ваше устройство. Это способствует персонализации контента, а также используется в статистических целях. Вы можете отключить использование cookie-файлов, изменив настройки Вашего браузера. Пользуясь этим сайтом при настройках браузера по умолчанию, вы соглашаетесь на использование cookie-файлов и сохранение информации на Вашем устройстве.

Этические нормы, содержащиеся в кодексах поведения, были разработаны профессиональными ассоциациями для защиты качества и независимости их миссии. Эти профессиональные кодексы признаны и защищаются национальным и международным правом, они касаются целого ряда профессий, таких как врачи, журналисты, адвокаты и т.д.

Учитывая вверенную врачам власть над жизнью и смертью больных и над их физическим и психическим состоянием, медицинская профессиональная этика начала развиваться еще со времен Античности, о чем свидетельствует известная всем клятва Гиппократа.

Медицинские этические нормы в дальнейшем были усилены, ограничив участие врачей в экстремальных и тоталитарных формах социального контроля и политического насилия. Участие врачей в пытках и евгенической политике было отмечено в ходе Второй мировой войны. Это далеко не единичный феномен, который нельзя просто списать на варварство, диктаторский режим или на холодную войну. Напротив, многочисленные исследования и обширная практика показывают, что речь идет о постоянном искушении злоупотреблять знаниями и использовать медицинский персонал. Использование военных и гражданских врачей в применении пыток и жестокого обращения с задержанными в ходе глобальной войны с терроризмом стало новым этапом на пути к осознанию природы и масштаба этого феномена.

Это привело к принятию новых международных норм в области медицинской этики.

Этические нормы преследуют две взаимодополняющие цели. Они стремятся защитить пациента от злоупотреблений со стороны врача, а также защитить врача от давления общества и политической власти. Для ситуаций наибольшей уязвимости пациента и/или врача предусмотрены особые нормы. Они затрагивают, в частности, ситуации вооруженных конфликтов, содержания под стражей, но также медицинские исследования и в целом ситуации, в которых перед врачом встает обязательство двоякого рода: защиты индивидуальных интересов больного и защиты более широких коллективных интересов, касающихся общественного порядка или здоровья.

Несоблюдение медицинских этических принципов может стать предметом дисциплинарных взысканий, решения о которых принимают профессиональные организации; гражданские суды могут приговорить врачей к возмещению ущерба пострадавшим. Несоблюдение этических принципов может быть уголовно наказуемым и привести к заведению судами уголовного дела в связи с раскрытием медицинской тайны или соучастием в пытке.

В случае вооруженного конфликта нарушение норм медицинской этики может рассматриваться как военное преступление и повлечь за собой уголовное наказание в национальных или международных судебных органах.

пыткавоенное преступление – преступление против человечностиуниверсальная юрисдикциямедицинская миссия

I. Общие нормы

Не существует международных конвенций, в которых были бы установлены нормы медицинской этики. Она регламентируется на внутригосударственномуровне нормативными документами профессиональных ассоциаций медицинских работников, которые также отвечают за дисциплинарные взыскания в рамках профессии. Национальные кодексы здравоохранения признают силу этих нормативных документов и дисциплинарных механизмов. Самые тяжкие нарушения этических норм могут повлечь за собой уголовное наказание согласно национальному уголовному кодексу, за менее тяжкие нарушения гражданские суды могут присудить возмещение ущерба. Содержание национальных нормативных документов варьируется, но основные этические медицинские принципы признаются всеми странами.

Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) разработала и приняла в ноябре 1983 года Международный кодекс медицинской этики (пересмотренный в 2006 году), основные положения которого отражают существующий консенсус относительно основополагающих принципов медицинской этики.

Этот документ дополняют национальные нормы и нормы, содержащиеся в уже существующих международных текстах, таких как:

– Нюрнбергский кодекс медицинской этики1947 года, касающийся, в частности, проведения медицинских опытов над людьми;

–Международная клятва врачей 1948 г. (Женевская декларация);

– специальные международные нормы, касающиеся медицинской миссии во время вооруженного конфликта, в частности, право всех раненых и больных получать медицинский уход согласно усиленным этическим нормам (Женевские конвенции 1949 года и Дополнительные протоколы 1977 года);

–специальные международные нормы, касающиеся медицинской помощи в ситуации содержания под стражей.

Международный кодекс медицинской этики Всемирной медицинской ассоциации развивает следующие основные принципы и обязательства:

  • Обязательство оказывать медицинскую помощь

Врач не имеет права отказать в помощи нуждающемуся в ней человеку, по материальным или другим причинам. Он обязан сохранять жизнь и рассматривать оказание неотложной медицинской помощи как гуманитарное обязательство.

Это этическое обязательство отражено в праве на охрану здоровья и в уголовном праве в виде наказания за неоказание помощи человеку в опасности. Это обязательство оказать медицинскую помощь обязывает врача действовать исключительно в интересах пациента.

  • Соблюдение принципа согласия

Врач обязан информировать больного, получать его осознанное согласие и следовать ему перед оказанием любой медицинской помощи. За этим принципом стоит поддержание равновесия в отношениях между врачом и больным и уважение к достоинству пациента. Это обязательство уменьшает власть врача над пациентом. Даже если врач должен всегда действовать исходя из принципа наилучшего обеспечения интересов пациента, он не может решать за пациента, что тому нужно. Это обязательство охраняется большинством национальных законодательств, а его несоблюдение может повлечь за собой возбуждение гражданских исков. Когда пациент не может сам дать согласие по медицинским или юридическим причинам (пациент без сознания или несовершеннолетний) или когда согласие не может быть дано свободно (пациенты на принудительном лечении, недееспособные), врач несет ответственность за этический характер принимаемого решения и действия. Этические критерии могут выходить за пределы юридических норм или административных предписаний или противоречить им. Особые этические принципы регулируют поведение и выбор врача перед лицом этих двояких обязательств (см. ниже).

  • Врачебная тайна

Обязательство сохранять врачебную тайну – это этический императив, связывающий врача и пациента даже после смерти последнего, согласно Женевской клятве. Тем не менее это требование потеряло свой абсолютный характер в формулировке, Международного кодекса медицинской этики редакции 2006 года. В Кодексе говорится, что этичным будет разгласить конфиденциальную информацию с согласия пациента или в случае реально существующей серьезной и неминуемой для пациента или других лиц опасности, если такая опасность не может быть устранена без нарушения конфиденциальности. В национальных законодательствах многих стран также существуют исключения из обязательства хранить врачебную тайну, вынуждающие врача сообщать государственным властям конфиденциальную информацию во имя общественного порядка (в случае жертв насилия или жестокого обращения), а также во имяздравоохранения (в случае пациентов, страдающих некоторыми патологиями). Таким образом, врачебная тайна оказывается в центре обязательств двоякого рода, которые врач должен рассматривать с точки зрения этических, а не только юридических,критериев(см. ниже). В случае если разглашение некоторых сведений может навредить пациенту, врач, в соответствии с этическими принципами, должен руководствоваться принципом наилучшего обеспечения интересов пациента и соблюсти конфиденциальность. Большинство национальных законодательств допускают различные отступления, основанные на профессиональной медицинской этике.

  • Не навредить, действовать в наилучших интересах пациента

Обязанность действовать в наилучших интересах пациента и не навредить подразумевает, что врач должен передать пациента более компетентному коллеге, если необходимое пациенту обследование или лечение выходят за уровень его собственных профессиональных возможностей. В соответствии с этим принципом запрещается назначать медицинское лечение, если негативные последствия превышают пользу от лечения. Этим принципом врач обязан руководиться в случае, если нужно действовать без согласия пациента. Также этот принцип запрещает проводить медицинские опыты, если это не делается в непосредственных интересах пациента и с соблюдением положительного баланса между возможными рисками и ожидаемой пользой, а также со свободного и осознанного согласия пациента.

Такие этические компоненты заключены в кодексах профессиональной этики, призванных обеспечить качество практики и ее независимость от внешнего давления. Эта взаимозависимость обеспечивается механизмами саморегулирования и дисциплины в профессиональной сфере, в стороне от государства, а также защитой профессиональной тайны, в том числе в отношении государственных органов власти. Внутреннее законодательствопридает некоторым из этих норм юридически обязательный характер. Нормы, обязывающие врача информировать органы власти, защищают в таком случае врача от иска со стороны пациента. Они не позволяют врачу нарушать интересы пациента и действовать без его согласия.

Для того чтобы начать врачебную практику, врач должен вступить в ассоциацию врачей, дающую разрешение на осуществление медицинской практики в соответствующей стране. За исключением оказания первой помощи (Samaritan acts – см. Закон доброго самаритянина – прим. перев.) осуществлять медицинскую практику в другой стране можно только следуя действующим в этой стране правилам. Продолжая следовать профессиональному кодексу своей страны, врач, находящийся в командировке в другой стране, должен соблюдать кодекс профессионального поведения, действующий в стране командирования.

Существуют также международные и региональные ассоциации, представляющие различные направления и специальности медицинской профессии: Всемирная психиатрическая ассоциация, Международный совет медицинских сестер, Исламская организация медицинских наук, Федерация исламских Медицинских ассоциаций – они трактуют этические нормы, свойственные их деятельности или специфике. Исламский кодекс медицинской этики, также известный как Кувейтская декларация, был принят в 1981 году во время первой Международной Конференции по исламской медицине. Этот кодекс был пересмотрен и расширен в 2004 году Исламской организацией медицинских наук.

Всемирная Медицинская Ассоциация также приняла нескольку деклараций, чтобы углубить некоторые области медицинской этики:

  • Хельсинская декларация 1964 года, пересмотренная в 2008 году, об этических принципах проведения биомедицинских исследований на людях (см. ниже)
  • Токийская Декларацию о защите всех лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания 1975 г. (Эту Декларацию дополнили Гавайская декларация (Этический кодекс Всемирной психиатрической ассоциации) 1977 года; Декларация Международного совета медицинских сестер 1975 года; и Кувейтская декларация Международной конференции по исламской медицине 1981 года).
  • Токийская декларация о независимости и профессиональной свободе профессии врача 1986 года
  • Лиссабонская декларация 1995 года о правах пациента
  • Гамбургская декларация ВМА 1997 года о поощренииврачей к противодействию пыткам, a также всякому принуждению к поведению, противоречащему принципам этики.

Этические нормы в сфере проведения медицинских исследований

Нюрнбергский кодекс, принятый в 1947 году, заложил основные принципы медицинской этики в области медицинских исследований. В числе десяти принципов кодекса – добровольное согласие пациента участвовать в исследовании, свободное решение пациента отказаться от продолжения участия в исследовании и обязанность исследователя оценить присущие исследованию риски и проводить исследование безболезненным для пациента образом.

Эти нормы были ужесточены, чтобы избежать любых спекуляций относительно искренности и свободного характера согласия пациентов во время конфликта или в случае лишения свободы.

Так, 22 принцип «Свода принципов защиты всех лиц, подвергаемых задержанию или заключению в какой бы то ни было форме», принятого Генеральной Ассамблеей ООН в резолюции №43/173 9 декабря 1988 года, гласит, что «ни одно задержанное или находящееся в заключении лицо не должно даже с его согласия подвергаться каким-либо медицинским или научным опытам, могущим повредить его здоровью».

Это положение было подхвачено Дополнительным протоколом I к Женевским конвенциям в применении к ситуации международных вооруженных конфликтов. В нем содержится запрет подвергать интернированных или лишенных свободы неприятельской стороной лиц даже с их согласия медицинским и научным экспериментам, удалению тканей или органов для пересадки; за исключением тех случаев, когда такие действия оправданны состоянием здоровья указанного лица и соответствует общепринятым медицинским нормам, применяемым при аналогичных с медицинской точки зрения обстоятельствах к гражданам стороны, производящей эту процедуру (ЖПI ст.11).

В Хельсинкской декларации, принятой ВМА в 1964 году, подвергнувшейся многократным пересмотрам (последняя редакция – 2008 г.), нормы медицинской этики в области проведения исследований были подтверждены и дополнены; в частности, напоминается, что благополучие участвующего в эксперименте человека должно стоять превыше всех других интересов. В Декларации прописаны принципы, регулирующие проведение любого медицинского исследования: i) подготовка протокола исследования, ii) передача протокола в независимый этический комитет и iii) получение согласия на проведение какого бы то ни было исследования на людях. Кроме того, гарантируемая Хельсинской декларацией защита лиц, участвующих в исследовании, не может быть сокращена или исключена никаким положением этического, юридического или нормативного характера, и никаким национальным или международным постановлением.

Международные нормы проведения исследований не так строги, как некоторые национальные нормы, особенно в западных странах. Это позволяет организациям, проводящим медицинские исследования в некоторых странах применять минимальные нормы и стандарты защиты для участников экспериментов.

В таких случаях применяются два основных критерия. Первый касается действительной свободы согласия пациента, в первую очередь, исключения всякого давления на него и угрозы лишить его права на оказание медицинской помощи в случае отказа. Второй критерий касается соблюдения баланса между прямой выгодой и возможными рисками для пациента. Чтобы избежать ослабления защитных норм, международные и европейские нормативные документы предусматривают обязательство соблюдать одновременно этические и законодательные нормы, действующие в стране проведения исследования, и нормы страны, в которой зарегистрирован организатор исследования.

Во время вооруженных конфликтов или в ситуациях лишения свободы, когда существуют особые риски, могущие подорвать независимость врачей, государства взяли на себя специальные обязательства в плане медицинской этики. Эти нормы регламентируют физическую неприкосновенность и доступ к медицинской помощи для отдельных лиц.

лишение свободы (заключение, содержание под стражей)больные и раненые

II. Особые нормы, применяемые в ситуациях конфликта

В период конфликта общая защита, предоставляемая международным гуманитарным правом медицинской миссии, связана с соблюдением принципов медицинской этики. То есть медицинская этика возведена в ранг обязательной нормы международного права Женевскими конвенциями. Это означает, что вне зависимости от конкретных обстоятельств медицинские работники не обязаны соблюдать национальное законодательство или распоряжения, противоречащие этим принципам. Обязательство придерживаться медицинской этики призвано помочь избежать давления на медицинских работников, а также их участия в актах пыток и жестокого обращения с ранеными или больными, связанных с конфликтом или с задержанием.

Женевские конвенции и Дополнительные протоколы защищают независимость врачей, декларируя, что ни при каких обстоятельствах ни одно лицо не может быть подвергнуто наказанию за выполнение им медицинских функций, совместимых с медицинской этикой, независимо от обстоятельств выполнения этих функций и того, в интересах какого лица они выполняются (ЖПI, ст. 16.1; ЖПII, ст. 10.1).

Осуществление действий, не соответствующих медицинской этике и серьезно вредящих физическому и психическому здоровью людей, а также намеренный отказ оказать необходимую помощь больному или раненому являются серьезными нарушениями и, следовательно, военными преступлениями (ЖI, ст. 50; ЖII, ст. 51; ЖIII, ст. 130; ЖIV, ст. 147; ЖПI, ст. 11).

В ситуациях конфликта Женевские конвенции защищают неотложную необходимость обеспечить устойчивое оказание медицинской помощи больным и раненым без какого-либо неблагоприятного различия и при соблюдении медицинских этических норм. Эта неотложная необходимость находится в центре гуманитарного права со дня подписания первой Женевской конвенции 1864 года. Женевские конвенции не дают точного и исчерпывающего определения того, что входит в медицинскую этику. Тем не менее многие статьи конвенций напрямую на нее ссылаются и придают ей статус императивной нормы международного права, обязательной для всех государств. Охрана медицинской миссии организуется в Конвенциях в двух основных направлениях. Первое затрагивает защиту раненых и больных и запрещает поведение, не соответствующее медицинской этике. Второе касается защиты независимости и автономии врача, который,со своей стороны, должен отстаивать этический, нейтральный и беспристрастный характер медицинских структур и деятельности.

1. Обязанность предоставлять уход и защиту больным и раненым

Сохранение медицинской миссии на протяжении конфликта – это ключевой элемент международного гуманитарного права и обычного права. Исторически целью создания первого Комитета Красного Креста Анри Дюнаном исоставления первой Женевской конвенции 1864 года было регламентирование участи раненых на полях сражения и оказания им медицинской помощи.

В соответствии с международным гуманитарным правом никто не может быть предумышленно оставлен без медицинской помощи или ухода. В статье 3, общей для четырех конвенций и применяемой в любое время и в любом месте, предусмотрено, что раненых и больных надлежит подбирать, и что им всегда должна оказываться помощь, что они должны при всех обстоятельствах пользоваться гуманным обращением без всякой дискриминации по причинам расы, цвета кожи, религии или веры, пола, происхождения или имущественного положения, или любых других аналогичных критериев.

Эта обязанность была усилена в 1977 году двумя Дополнительными протоколами к Женевским конвенциям, применимыми в ситуации международных и немеждународных вооруженных конфликтов. В этих двух документах утверждается, что все раненые, больные и лица, потерпевшие кораблекрушение, независимо от того, к какой стороне они принадлежат, и независимо от того, принимали они участие в вооруженном конфликте или нет, пользуются уважением и защитой. При всех обстоятельствах с ними обращаются гуманно и предоставляют им в максимально возможной мере и в кратчайшие сроки медицинскую помощь и уход, которых требует их состояние. Между ними не проводится никакого различия по каким бы то ни было соображениям, кроме медицинских (ЖПI, ст. 10; ЖПII, ст.7).

В Норме 110 Исследования о нормах обычного международного гуманитарного права, опубликованного МККК в 2005 году, подтверждается также право доступа до медицинской помощи без какого-либо неблагоприятного различия. Эта норма применима в ситуациях вооруженных конфликтов как международного так и немеждународного характера.

Что касается запрета дискриминации при оказании медицинской помощи, Международный кодекс медицинской этики предусматривает со своей стороны, что «врач должен не позволять соображениям собственной выгоды оказывать влияние на свободу и независимость профессионального решения, которое должно приниматься исключительно в интересах пациента.», что он «должен постоянно помнить о своем долге сохранения человеческой жизни» и «всегда оказать неотложную помощь любому в ней нуждающемуся, за исключением только тех случаев, когда он удостоверился в желании и возможностях других лиц сделать все необходимое». Сам по себе этот Кодекс не является обязательным для государств, но его юридическая сила во время вооруженного конфликта подтверждается обязательством соблюдать медицинскую этику, закрепленным в Женевских конвенциях и в Дополнительных протоколах.

2. Запрещения и серьезные нарушения гуманитарного права

Гуманитарное право категорически запрещает некоторые действия, считающиеся серьезными нарушениями или военными преступлениями и подлежащие уголовному преследованию на международном уровне. В эту категорию входят: преднамеренное убийство, пытки и бесчеловечное обращение, включая биологические эксперименты, преднамеренное причинение тяжелых страданий или серьезных увечий,нанесение ущерба здоровью – действия, направленные против покровительствуемых лиц, включая больных и раненых (ЖI, ст. 50). В общей статье 3 четырех Женевских конвенций также запрещаются посягательства на жизнь и на физическую неприкосновенность, в частности, всякие виды убийства, увечья, жестокое обращение, пытки и истязания, а также посягательство на человеческое достоинство по отношению к больным и раненым включительно. Нарушения общей статьи 3 признаны в международной судебной практике серьезными нарушениями гуманитарного права. Намеренное уклонение от оказания медицинской помощи было добавлено к списку серьезных нарушений Дополнительным протоколом I к Женевским конвенциям в 1977 году. В статье 11 Протокола предусмотрено следующее:

  • §1: «Физическому или психическому состоянию здоровья и неприкосновенности лиц, находящихся во власти противной стороны, или интернированных, задержанных или каким-либо иным образом лишенных свободы в результате ситуации, упомянутой в статье 1, не должен наноситься ущерб путем какого-либо неоправданного действия или упущения. Соответственно запрещается подвергать лиц, указанных в настоящей статье, какой бы то ни было медицинской процедуре, которая не требуется по состоянию здоровья указанного лица и не соответствует общепринятым медицинским нормам, применяемым при аналогичных с медицинской точки зрения обстоятельствах к гражданам стороны, производящей эту процедуру, которые не лишены свободы в какой бы то ни было форме».
  • §2: «В частности, запрещается подвергать таких лиц даже с их согласия:

а) физическим увечьям;

  1. медицинским или научным экспериментам;

с) удалению тканей или органов для пересадки; за исключением тех случаев, когда такие действия являются оправданными в соответствии с условиями, предусмотренными в пункте 1.

  • §3: «Исключения из запрещения (…) могут быть сделаны только в случае сдачи крови для переливания или кожи для пересадки при условии, что это делается добровольно и без какого-либо принуждения или побуждения и притом только в терапевтических целях, в условиях, соответствующих общепризнанным медицинским нормам, и под контролем, направленным на благо как донора, так и реципиента».
  • §4: «Любое преднамеренное действие или преднамеренное упущение, которое серьезно угрожает физическому или психическому состоянию или неприкосновенности любого лица, находящегося во власти противной стороны, к которой оно не принадлежит, и которое либо нарушает любоеиз запрещений, содержащихся в пунктах 1 и 2, либо не выполняет требования пункта 3, является серьезным нарушением настоящего Протокола».

Эти запрещения в качестве непременных обязательств в отношении защиты больных и раненых теперь часть обычного международного гуманитарного права. В Нормах с 90 по 92 Исследования о нормах обычного МГП, в соответствии с гарантиями оказания медицинских услуг в ситуации международного и немеждународного вооруженного конфликта, также содержатся категорические запреты.

В Норме 90 подтверждается запрещение пыток, жестокого или бесчеловечного обращения ипосягательства на человеческое достоинство, в частности оскорбительного и унижающего обращения. В Норме 92 запрещается наносить увечья, а также проводить медицинские или научные эксперименты или какие-либо иные медицинские процедуры, которые не требуются по состоянию здоровья соответствующего лица и не соответствуют общепринятым медицинским нормам. В Норме 91 запрещаются телесные наказания как во время международных, так и немеждународных вооруженных конфликтов. Их запрещается использовать в качестве уголовного наказания государственным властям и негосударственным вооруженным группам в случае оккупации или осуществления военного контроля над территорией или отдельными лицами. Двойное запрещение, содержащееся в нормах 91 и 92, обязывает врачей отказываться от участия в исполнении уголовного наказания в виде телесных наказаний в период вооруженного конфликта.

военное преступление – преступление против человечности (3-я часть, серьезные нарушения международного гуманитарного права)

3. Защита независимости врачей и их действий

Гуманитарное право устанавливает четкие правила в отношении защиты независимости врачей. Эта независимость имеет огромное значение и дает врачам возможность отстаивать принципы медицинской этики перед лицом внешнего давления.

  • Медицинский и духовный персонал пользуется уважением и защитой. Ему оказывается вся возможная помощь для выполнения им своих обязанностей. Он не должен принуждаться к выполнению задач, несовместимых с его гуманитарной миссией (ЖПI, ст.15; ЖПII, ст. 9.1). В Нормах 25 и 28 Исследования о нормах обычного гуманитарного права подтверждается необходимость проявлять уважение к медицинскому персоналу и медицинским формированиям в любых типах вооруженных конфликтов.
  • Нельзя требовать, чтобы при выполнении своих функций медицинский персонал отдавал предпочтение какому-либо лицу, кроме как по соображениям медицинского характера (ЖПII, ст. 9.2).
  • Ни при каких обстоятельствах ни одно лицо не может быть подвергнуто наказанию за выполнение им медицинских функций, совместимых с медицинской этикой, независимо от того, в интересах какого лица и при каких обстоятельствах выполняются эти функции (ЖПI, ст. 16.1; ЖПII, ст. 10.1).
  • Лица, выполняющие медицинские функции, не могут принуждаться к совершению действий или выполнению работ в нарушение норм и положений медицинской этики (ЖПI, ст. 16.2; ЖПII, ст. 10.2).

В Норме 26 Исследования об обычном МГП подтверждаются эти два последние положения аналогичным утверждением: «Запрещается подвергать кого-либо наказанию за выполнение медицинских обязанностей, совместимых с медицинской этикой, и принуждать лиц, выполняющих медицинские функции, к совершению действий, противоречащих нормам медицинской этики».

  1. Особоохраняемая врачебная тайна

Врачебная тайна является ключевой проблемой защиты пациентов в ситуациях конфликта и лишения свободы. Соблюдение врачебной тайны в мирное время может быть ограничено медицинскими и юридическими обязательствами, налагаемыми национальным законодательством и касающимися уведомления государственных властей о наличии заразных заболеваний, а в некоторых случаях о пациентах, ставших жертвами насильственных действий. Благодаря положениям гуманитарного права и, в частности,содержащаяся в них ссылка на этические принципы, соблюдение врачебной тайны становится превыше возможных ограничений, если они не оправданы интересами пациента.

Даже в случае преследования за самые тяжкие преступления Международный уголовный суд защищает врачебную тайну и не рассматривает сообщения, полученные в нарушение профессиональной тайны, кроме случаев, когда пациент выражает свое согласие (Правила процедуры и доказывания, Правило 73).

• Уже клятва Гиппократа обязывала врача хранить профессиональную тайну: «Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

• В ситуации беспорядков и конфликтов врачебная тайна в отношениях между медицинскими работниками и больными и ранеными должна соблюдаться строжайшим и категорическим образом.

• Международное гуманитарное право запрещает разглашение врачебной тайны, касающейся пациентов, властям неприятельской стороны в конфликте. Оно ограничивает возможные отступления от соблюдения врачебной тайны, обусловленные национальным законодательством. МГП предусматривает более высокий статус этических норм, обязывающих соблюдать врачебную тайну, по отношению к отличным обязательствам национального права. Таким образом, врач ни при каких условиях не имеет право передать информацию, могущую навредить пациенту.

• МГП запрещает наказывать врача, который соблюдает медицинскую этику и отказывается раскрыть врачебную тайну.

• В международном праве последнее время наблюдается тенденция прояснять дилеммы, возникающие между медицинской этикой и законом, признавая категорический этический запрет раскрывать врачебную тайну, если это может навредить пациенту.

В ситуации международного вооруженного конфликта международное гуманитарное право закладывает в качестве непоколебимого принципа соблюдение врачебной тайны по отношению к противной стороне в конфликте. МГП предусматривает, что «ни одно лицо, выполняющее медицинские функции, не может принуждаться к предоставлению кому бы то ни было, будь то из противной стороны или его собственной стороны, за исключением случаев, предусмотренных зако-нодательством последней, какой-либо информации относительно больных и раненых, которые находятся или находились на его попечении, если такая информация, по его мнению, причинит вред указанным пациентам или их семьям». Из этого положения может быть только одно исключение, которое обязательно должно быть закреплено в законодательстве и на которое сторона, находящаяся в конфликте, может ссылаться только в отношении раненых и больных, являющихся ее гражданами. Как и в случае с любым исключением, толкование этого положения должно носить ограничивающий характер. Исключением нельзя воспользоваться, если возникает сомнение, являются ли соответствующие больные и раненые гражданами этой стороны в конфликте. Единственное исключение, допускаемое в той же статье Дополнительного протокола I, касается выполнения обязательных медицинских требований об уведомлении об инфекционных заболеваниях (ЖПI, ст.16.3).

В ситуации внутренних конфликтов существует узаконенный дисбаланс между сторонами, находящимися в конфликте. Гуманитарное право, тем не менее, напоминает, что соблюдение врачебной тайны может быть ограничено только законодательно. В Дополнительном протоколе II уточняется, что «с учетом национального законодательства необходимо уважать профессиональные обязательства лиц, выполняющих медицинские функции, связанные с информацией, которую они могут получить относительно раненых и больных, находящихся на их попечении» (ЖПII, ст.10.3). В Протоколе также утверждается, что «с учетом национального законодательства ни одно лицо, выполняющее медицинские функции, никоим образом не может быть подвергнуто наказанию за отказ предоставить информацию или за непредоставление информации относительно раненых и больных, которые находятся или находились на его попечении» (ЖПII, ст.10.4).

Несмотря на всю сложность выработки подобных положений, относящихся к врачебной тайне, гуманитарное право, тем не менее,позволяет ставить медицинскую этику превыше национального законодательства во всех типах вооруженных конфликтов. Действительно, если наблюдается конфликт между национальным законодательством и медицинской этикой, гуманитарное право закладывает принцип, согласно которому ни при каких обстоятельствах врач не может быть подвергнут наказанию за выполнение им медицинских функций, совместимых с медицинской этикой, независимо от того, в интересах какого лица выполняются эти функции (ЖПI, ст.16.1; ЖПII, ст. 10.1).

III. Нормы медицинской этики, связанные с пытками и оказания медицинской помощи заключенным

Практика активного или пассивного участия медицинских работников в пытках или жестоком обращении с заключенными или лицами, лишенными свободы, имела место не раз. Такое участие усиливает ощущение бессилия и страха у жертвы и увеличивает эффективность пытки в достижении ее цели – сломить физическое и психическое сопротивление отдельного лица или группы лиц и продлить мучения, не доводя до смерти. Специальные этические нормы были разработаны, чтобы оградить медицинских работников от принуждения со стороны сил безопасности, занимающихся допросом задержанных лиц, и укрепить понимание всей тяжести таких практик. Из многих исследований становится очевидно, что медицинские работники недостаточно подготовлены профессионально и психологически, чтобы отказываться сотрудничать с властями осуществлять действия, выходящие из рамки их прямой ответственности. Некоторые вместо взаимоотношений врача и пациента в отношении задержанного видят чисто техническое задание со стороны властей, которое они обязаны выполнять, и, таким образом, традиционные этические нормы к таким ситуациям не применяются. Участие врачей в допросах и жестоком обращении может принимать различные формы, но зачастую речь идет о косвенном участии. Такое участие может включать надсмотр, наблюдение, помощь, передачу медицинских сведений относительно уязвимости, введение веществ, не оправданных медицинским состоянием пациента и без его согласия, фальсификация медицинских отчетов или свидетельств о смерти или же оказание медицинской помощи с целью продлить пытку. Таким образом, было необходимо уточнить нормы, касающиеся активного и пассивного участия медицинского персонала в пытках, и кодифицировать этическое содержание обязательств врачей по отношению к пациентам, лишенным свободы.

В 1982 году ООН взялась за кодификацию принципов медицинской этики для ситуаций лишения свободы. Цель этих норм – избежать активного или пассивного соучастия врачей в жестоком обращении и пытках заключенных или задержанных лиц. Эти принципы дополняют нормы, определенные в Женевских конвенциях, об оказании медицинской помощи заключенным и другим лицам, лишенным свободы во время конфликта. Они также дополняют минимальные стандартные правила обращения с заключенными, расширенные ООН в 1977 году [резолюция 2076 (LXII) от 13 мая 1977 года] и уже содержавшие набор стандартных правил, касающихся медицинского обслуживания и права на оказание медицинской помощи в местах лишения свободы. Но эти стандарты адресованы государствам и не определяют рамки медицинской этики и личной ответственности работников здравоохранения в случае таких нарушений.

лишение свободы (заключение, содержание под стражей)

  1. Принципы медицинской этики, относящиеся к роли работников здравоохранения, в особенности врачей, в защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания.

Принятые консенсусом Генеральной Ассамблеей ООН 18 декабря 1982 года (резолюция 37/194), эти принципы идут дальше, чем принципы медицинской этики, закрепленные Нюрнбергским кодексом 1947 года, который ограничивался регламентированием медицинских экспериментов над заключенными. Они дополняют правила оказания медицинской помощи в ситуациях конфликта, запрещающие активное и пассивное участие врачей в актах пыток, жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинства заключенных обращения, и придают им силу международной конвенции. Эти принципы укрепляют общие нормы медицинской этики, адаптируя их к особым рискам, с которыми сталкиваются заключенные лица.

  • В этом документе прописываются 6 основополагающих принципов, не допускающих никаких отклонений ни на каких основаниях, включая чрезвычайное положение (Принцип 6).
  • В них четко закреплено правило недискриминации в оказании медицинской помощи, независимо от обстоятельств лиц, находящихся на попечении врачей. Медицинскому персоналу не дозволяется менять обычные нормы медицинского обслуживания в зависимости от статуса пациентов: «Работники здравоохранения, в особенности врачи, обеспечивающие медицинское обслуживание заключенных или задержанных лиц, обязаны охранять их физическое и психическое здоровье и обеспечивать лечение заболеваний такого же качества и уровня, какое обеспечивается лицам, не являющимся заключенными или задержанными» (Принцип 1).
  • В принципах уточняется, в чем состоит личная ответственность медицинских работников при активном или пассивном участии в жестоком обращении. Утверждается, что пассивное соучастие врачей в пытке или жестоком обращении имеет место сразу, как только медицинские работники отклоняются от цели обследовать, охранять и укреплять физическое и психическое здоровье лиц, находящихся на их попечении. «Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают грубое нарушение медицинской этики, а также преступление, в соответствии с действующими международными документами, если они занимаются активно или пассивно действиями, которые представляют собой участие или соучастие в пытках или других жестоких, бесчеловечных или унижающих человеческое достоинство видах обращения и наказания, или подстрекательство к их совершению, или попытки совершить их» (Принцип 2). Кроме того, «работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают нарушение медицинской этики, если они вовлечены в любые другие профессиональные отношения с заключенными или задержанными лицами, целью которых не является исключительно обследование, охрана или улучшение их физического или психического здоровья» (Принцип 3). Работники здравоохранения, в особенности врачи, совершают нарушение медицинской этики также, если они: а) применяют свои знания и опыт для содействия проведению допроса заключенных и задержанных лиц таким образом, что это может отрицательно повлиять на физическое или психическое здоровье или состояние таких заключенных или задержанных лиц и не согласуется с соответствующими международными документами; b) удостоверяют или участвуют в удостоверении того, что состояние здоровья заключенных или задержанных лиц позволяет подвергать их любой форме обращения или наказания, которое может оказать отрицательное воздействие на их физическое или психическое здоровье и которое не согласуется с соответствующими международными документами, или в любой другой форме участвуют в применении любого такого обращения или наказания, которое не согласуется с соответствующими международными документами (Принцип 4). Кроме того «участие работников здравоохранения, в особенности врачей, в любой процедуре смирительного характера в отношении заключенного или задержанного лица является нарушением медицинской этики, если только оно не продиктовано сугубо медицинскими критериями как необходимое для охраны физического или психического здоровья или безопасности самого заключенного или задержанного лица, других заключенных или задержанных лиц или персонала охраны и не создает угрозы его физическому или психическому здоровью» (Принцип 5).
  1. Руководство по эффективному расследованию и документированию пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания

В этом руководстве, принятом ООН в 2004 году под названием Стамбульский протокол, собраны руководящие принципы для решения этических дилемм, встающих перед работниками здравоохранения в случае пыток и жестокого обращения. В руководстве содержится полезное напоминание об обязанности врачей документировать случаи пыток и жестокого обращения, а также запрет на любое участие в таких практиках.

  • Этика взаимоотношений врача и пациента

В Руководстве подчеркивается, что единственная этически допустимая связь между заключенными и медицинскими работниками - это связь, имеющая целью обследовать, охранять и укреплять здоровье заключенных. Следовательно, оценка состояния здоровья задержанного илизаключенного в целях содействия его наказанию или пытке явно противоречит профессиональной медицинской этике. Участие в пытках предполагает оценку способности человека выдерживать жестокое обращение; приведение людей в сознание для дальнейшего причинения им страданий или оказание им медицинской помощи непосредственно перед пыткой, в процессе пытки или после ее завершения по распоряжению тех лиц, которые, предположительно, несут ответственность за применение пыток; предоставление профессиональных сведений или данных o состоянии здоровья человека лицам, применяющим пытки.

В документе содержится напоминание об основных обязанностях врачей: i) проявлять заботу и действовать исключительно для наилучшего обеспечения интересов пациента; ii) учитывать осознанное согласие пациента в своей оценке наилучших интересов пациента; iii) сохранять конфиденциальность отношений врач/пациент, чтобы не навредить пациенту.

  • Этический выбор медицинских работников, имеющих обязанности двоякого рода

В руководстве констатируется, что врачи часто сталкиваются с противоречащими обязанностями двоякого рода, выбирать между которыми они должны, руководствуясь этическими принципами. В качестве примера приводятся ситуации, когда возникает дилемма между долгом оказать медицинскую помощь и обязательством не принимать участие в жестоких обращениях, а также когда приходится выбирать между сохранением врачебной тайны и обязанностью передать медицинские сведения властям.

В руководстве уточняются принципы, которыми должны руководствоваться медицинские работники перед лицом обязанностей двоякого рода. Речь идет о высших этических принципах, способных помочь разрешить этические дилеммы, возникающие в некоторых ситуациях, таких как пытки или жестокое обращение.

  • В руководстве утверждается, что категорический запрет вредить пациенту является единственным этическим критерием в разрешении дилемм, связанных с раскрытием или соблюдением врачебной тайны.

В руководстве уточняется, что, когда встает дилемма выбора между этическим и юридическим обязательствами, например, необходимость раскрыть конфиденциальную информацию о пациенте, то всегда должны преобладать нормы медицинской этики. Напротив, когда дилемма касается выбора между двумя разными этическими нормами, то преобладает верховный принцип не навредить пациенту и не допустить для него опасности. Это проявляется в обязанности для врача лечить пациента, соблюдая врачебную тайну, но также защищать пациента, ставшего жертвой жестокого обращения, проинформировав об этом власти и раскрыв конфиденциальную информацию. Руководство напоминает, что врач не должен ни в коем случае при принятии этического решения опираться исключительно на юридические обязательства. Принимая решение сообщить властям о злоупотреблениях, происходящих в подконтрольных им местах, врач должен оценить риск, которому он подвергает пациента и других лиц. Сюда также входит оказание давления и другие действия властей с целью получить доступ к информации и медицинским картам пациентов или с целью ограничить автономию врачей и доступ пациентов к медицинскому обслуживанию. Таким образом, в руководстве утверждается верховенство этического принципа соблюдения конфиденциальности над всеми другими юридическими обязательствами, касающимися уведомления или раскрытия врачебной тайны.

  • Что касается дилемм, связанных с отношениями между врачом и пациентом, в руководстве уточняется, что каждый раз, когда врач действует не по просьбе пациента или не в рамках лечения, осуществляемого в наилучших интересах пациента, он должен проинформировать пациента о характере своих действий и об ограничениях, связанных, в частности, с конфиденциальностью. Он должен пояснить, чем обосновано обследование или лечение, которое он проводит. Пациент имеет право согласиться или отказаться.

Действуя по поручению третьих лиц, администрации пенитенциарного учреждения, военных структур или служб безопасности, врач должен отказываться исполнять любую процедуру, могущую нанести вред физическому или психическому здоровью пациента. Он также должен убедиться, что пациент получает необходимое медицинское обслуживание и что доступ к надлежащему медицинскому обслуживанию в месте заключения свободен от шантажа. Врач также должен отстаивать независимость своих диагнозов и медицинских решений. Наконец, он должен убедиться, что конфиденциальность медицинских сведений, собранных в рамках его работы, не будет нарушена без ведома/согласия пациента.

IV. Правоваязащита и наказание за несоблюдение медицинской этики

Некоторые нарушения медицинской этики считаются сегодня уголовными преступлениями на национальном и международном уровне и подпадают под запрещение участия или соучастия в актах пытки или под военные преступления и преступления против человечности. В Дополнительных протоколах к Женевским конвенциям, впрочем, расширен перечень серьезных нарушений гуманитарного права. Он включает преднамеренное действие или преднамеренное упущение, которое серьезно угрожает состоянию здоровья покровительствуемых во время вооруженного конфликта лиц (ЖПI, ст.11.4; ЖПII, ст.5.2.е). В силу принципа универсальной юрисдикции, предусмотренного Международной конвенцией против пыток (Ст. 2 и 5) и Женевскими конвенциями (ЖI-IV, ст. 49, 50, 129, 146 и ЖПI, ст. 85.1), данные уголовно наказуемые действиямогут стать объектом преследования со стороны национальных или иностранных судебных органов, если обвиняемый находится в другой стране. В зависимости от ситуации также может быть применена юрисдикция Международного уголовного суда.

Также нарушивших принципы медицинской этики может ожидать разбирательство в профессиональных дисциплинарных структурах (Советы ассоциации врачей) на национальном уровне. Такие дисциплинарные структуры не могут приговорить нарушителя к уголовному наказанию, но могут отозвать лицензию, дающую ему право на врачебную практику. В этом случае речь не идет о наказании виновного, но о защите общества от действий, идущих в разрез с надлежащей профессиональной деятельностью. Тем нем менее в случаях с участием медицинских работников в злоупотреблениях, санкционированных властями, таких как жестокое обращение или использование пыток по отношению к заключенным, профессиональные дисциплинарные органы обычно полагают, что речь идет скорее о проблеме политического, нежели этического характера и что, следовательно, такие нарушения должны рассматриваться национальными судебными инстанциями. По крайне мере, к такому решению пришел в 2005 году Совет ассоциации врачей Калифорнии, отказавшись разбирать дело врача, обвиняемого в жестоком обращении с заключенными базы в Гуантанамо. Проблема относительно этичности участия врачей в приведении в исполнение смертной казни путем введения смертельной инъекциивставала и ранее. В этом вопросе, однако, проблема медицинской этики оторвана от уголовно наказуемого участия врачей в пытках, поскольку определение, данное в Конвенции против пыток, намереннообходит страдания, связанные с приведением в исполнение приговора смертной казни, вынесенного обычным судом. Учитывая трудность для национальных медицинских ассоциаций рассматривать вопрос, связанный с участием врачей в пытках и жестоком обращении с заключенными, было предложено передать эту функцию международной профессиональной структуре, такой как Всемирная Медицинская Ассоциация, или создать с этой целью новый орган. Это никоим образом не ослабит национальную или международную уголовную юрисдикцию в данной сфере, которая на сегодняшний день существует скорее потенциально, нежели фактически, но, напротив, будет способствоватьоживлению диалога с цельювыработать этические позиции в медицинской среде, которая более всего затронута данной проблемой.

@

Всемирнаямедицинская ассоциация: http://www.wma.net/en/10home/index.html

Всемирная психиатрическая ассоциация: http://www.wpanet.org/

Международный совет медицинских сестер: http://www.icn.ch/who-we-are/code-of-ethics-for-nurses/

Исламская организация медицинских наук: http://islamset.net/ioms/index.html

Федерация исламских медицинских ассоциаций: http://fimaweb.net/cms/

Медицинская ассоциация содружества: http://www.sci-tech-soc.org/CMA.html

Библиография

Всемирная медицинская ассоциация, Международный кодекс медицинской этики в редакции 2006 года, доступен по ссылке: http://www.wma.net/en/30publications/10policies/c8/

Всемирная медицинская ассоциация, Российское медицинское общество, Джон Р. Уильямс,

Руководство по медицинской этике. Русское издание под редакцией Ю.М. Лопухина, Б. Г. Юдина, Л.А. Михайлова 2006. Доступно по ссылке http://www.privatmed.ru/article/1258/1233/1859/ (см. также WMA Medical Ethics Manual http://www.wma.net/en/30publications/30ethicsmanual/index.html)

Баччино-Астрада А. Права и обязанности медицинского персонала в вооруженных конфликтах (руководство), Москва, Международный Комитет Красного Креста (МККК), 1995 . 80 с. (См. также BACCINO ASTRADA A., Manuel des droits et des devoirs du personnel sanitaire lors des conflits armés, CICR, Genève, 1982).

ALMERAS P., PEQUIGNOT H., La Déontologie médicale, Litec, Paris, 1996.

AMBROSELLI C., L’Éthique médicale, « Que sais-je ? », Paris, 1998, 127 p.

AMNESTY INTERNATIONAL, Codes d’éthique et déclarations concernant les professions médicales (recueil de textes déontologiques), Amnesty International, Paris, 1992, 124 p. Доступен по ссылке: https://www.amnesty.org/download/Documents/196000/act750011992fr.pdf

Islamic Code of Medical Ethics, доступенпоссылкеhttp://islamset.net/ethics/code/index.html

Минимальные стандартные правила обращения с заключенными, принятые на первом Конгрессе Организации Объединенных Наций по предупреждению преступности и обращению с правонарушителями, состоявшемся в Женеве в 1955 году, и одобрены Экономическим и Социальным Советом в его резолюциях 663 С (XXIV) от 31 июля 1957 года и 2076 (LXII) от 13 мая 1977 года. Доступны по ссылке: http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/conventions/prison.shtml

GRODIN M. & ANNAS G., « Physicians and Torture: Lessons from the Nazi Doctors », International Review of the Red Cross, Vol.89, n°867, September 2007, p.635-654. Доступно по ссылке: http://www.icrc.org/eng/assets/files/other/irrc-867-grodin.pdf

H.MILES S., “Abu Ghraib: its legacy for military medicine”, The Lancet Medical Journal 364-9435 August 2004, pp.725-729

MARANGE V., Médecins tortionnaires, médecins résistants, La Découverte, Paris, 1989.

O’DWYER DE MACEDO H., « Le psychanalyste sous la terreur », Matrice, 2001, 364p.

Стамбульский протокол. Руководство по эффективному расследованию и документированию пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания, ООН, 2004. Доступно по ссылке http://www.ohchr.org/Documents/Publications/training8Rev1ru.pdf

Принципы медицинской этики, резолюция 37/194 Генеральной Ассамблеи ООН. Доступны по ссылке: http://www.un.org/ru/documents/decl_conv/conventions/medical_ethics_principles.shtml

SCHOENHOLZER J.P., Le Médecin dans les Conventions de Genève de 1949, CICR, Genève, 1988..

Break them down, systematic use of psychological torture by US forces, Cambridge, Physicians for Human Rights, 2005, 131p. Доступно по ссылке: http://humanrights.ucdavis.edu/resources/library/documents-and-reports/physicians_for_human_rights

TORRELLI M., Le Médecin et les droits de l’homme, Berger-Levrault, Paris, 1983.

“The Role of Medical Professionals in Detention and Interrogations Operations”, in The Report of The Constitution Project’s Task Force on Detainee Treatment, The Constitution Project, 2013, pp.203-242

Viñar, Marcelo N., “Civilization and torture: beyond the medical and psychiatric approach”, International Review of the Red Cross, Vol. 89 n° 867, September 2007, p. 619-633. Доступно по ссылке:http://www.icrc.org/eng/assets/files/other/irrc-867-vinar.pdf

Article également référencé dans les 2 catégories suivantes :